Prin tahicardie paroxistica se intelege o tulburare a ritmului cardiac care survine in atacuri ce apar brusc si dureaza un timp variabil de la un caz la altul. De regula, ele sint produse de activari ectopice ale inimii cu caracter regulat. in timpul atacului frecnta cardiaca este crescuta, cuprinsa intre 160220 stimuli/minut. Dupa sediul in care ia nastere impulsul ectopic care actiaza inima se deosebesc doua categorii de tahicardii paroxistice : suprantricu-lara si ntriculara. Mecanismele de producere sint cele incriminate in aparitia arit-miei extrasistolice, tahicardiile paroxistice reprezentind, de fapt, o salva lunga de extrasistole.

Este vorba, in primul rind, de cresterea automatismului unui centru ectopic, iar in al doilea rind de instalarea unui circuit de reintrare. La ora actuala se considera ca tahicardiile paroxistice sint provocate indeosebi si mai frecnt prin mecanismul de reintrare realizat la nilul cailor normale de conducere sau pe caile accesorii, in prezenta unuia dintre cele doua mecanisme patogenice activarea atriala sau ntriculara este preluata fie de centrul ectopic, fie de unda circulara a mecanismului de reintrare a impulsului care emit stimuli cu o frecnta de peste 160 stimuli/minut.

Tahicardiile paroxistice suprantriculare.
Aceste aritmii cardiace sint generate de stimuli care pornesc din peretii atriilor sau de la nilul nodului AV (zona jonctionala). in raport cu sediul atrial sau nodal al focarului ectopic sau al circuitului de reintrare se deosebesc : tahicardia atriala paroxistica si tahicardia nodala (jonctionala) paroxistica. Tahicardia atriala paroxistica- Aceasta aritmie se recunoaste pe electrocardiograma prin pozitia undelor P de tip ectopic inaintea fiecarui complex QRS si prin complexe QRS cu aspect descendent ca si in ritmul de baza. Deoarece stimulul suprantricular actiaza ntriculii pe caile normale, morfologia complexelor QRS este normala.

Complexul QRS poate fi insa modificat atunci cind tahicardia paroxistica atriala survine pe un bloc de ramura stinga sau dreapta sau cind apar aberatii in conducerea stimulului in ntricul. Uneori, undele P sint mascate de unda T a revolutiei cardiace precedente, ceea ce creeaza dificultati in recunoasterea sau identificarea ei. De aceea, unda P trebuie cautata cu multa atentie in toate derivatiile disponibile. Intervalul PQ este, in general, mai scurt, dar alteori este ceva mai lung daca el este raportat la frecnta cardiaca.

Cresterea discreta a intervalului PQ denota un grad oarecare de bloc atriontri-cular functional, rersibil, determinat de tahicardie ; este asa-numitul bloc de epuizare. Complexul QRS poate prezenta uneori mici deformari (aberatii), deoarece unele zone ale miocardului sint surprinse de stimulul suprantricular mereu in faza refractara relativa. Uneori se constata o alternanta electrica, complexele QRS fiind alternativ unul mai amplu, altul mai mic sau alternind doua morfologii diferite.
In unele cazuri aceste fenomene electrice coincid cu un puls alternant, in altele nu. Faza terminala, respectiv complexul ST-T este, de regula, modificata. Astfel, segmentul ST este deseori subdeni-lat, iar unda T este turtita sau chiar negativa. Aceste modificari sint expresia unor tulburari de repolarizare determinate de tahicardia excesiva. Deseori, dupa incetarea accesului de tahicardie paroxistica se constata modificari ale segmentului ST si ale undei T. Astfel, segmentul ST este subdeni-lat, iar undele T sint uneori inrsate (negativ), iar alteori dimpotriva ample si ascutite.

Aceste modificari, cunoscute sub denumirea de sindrom electric posttahicardic\", sint expresia unor tulburari functionale care dureaza citeva minute, ore sau chiar zile. La bolnavii trecuti de virsta de 40 ani, modificarile electrice posttahicardice sint greu de deosebit cu certitudine de modificarile ischemice miocardice relevate si intretinute de tahicardie. Daca pe traseul electric se surprinde debutul unui atac de tahicardie atriala paroxistica se poate observa in unele cazuri ca accesul incepe cu o extrasistola dupa care urmeaza apoi seria de sistole foarte frecnte.
In asemenea cazuri, mecanismul de reintrare al tahicardiei paroxistice e foarte probabil. Daca pe traseul electric poate fi inregistrat sfirsitul unui acces, ceea ce se intimpla mai adesea decit inregistrarea debutului, se poate constata uneori, imediat dupa acces, o pauza ceva mai lunga, de cele mai multe ori urmata de una sau citeva batai de inlocuire, dupa care se instaleaza ritmul sinuzal sau alt ritm de baza. Rareori, imediat dupa incetarea accesului de tahicardie se constata una sau citeva extrasistole. Tahicardia nodala paroxistica (jonctionala).

Aceasta aritmie cardiaca este mult mai rara decit tahicardia atriala paroxistica, iar recunoasterea ei in practica curenta se face numai electrocardiografie, deoarece ea nu are o manifestare clinica proprie. Frecnta ritmului cardiac oscileaza intre 150170/minut, fiind influentata in oarecare masura de proba efortului si neinfluentata de manevrele de excitatie vagala (compresia sau masarea sinusului carotidian). Undele P sint prezente, dar modificate ca morfologie ; ele sint poziti in Dt si negati in D2 si D3.

Pozitia sau raportul lor fata de complexul QRS depinde de localizarea centrului ectopic. Ele se situeaza inainte de complexele QRS, cind centrul ectopic care emite stimulii este situat deasupra nodului atriontricular sau in portiunea superioara a acestuia (la nilul corpului nodului AV). Undele P sint incluse sau ascunse in complexele QRS cind centrul ectopic generator de stimuli este situat in mijlocul nodului atriontricular. Undele P apar dupa complexele QRS cind centrul de excitatie este in portiunea inferioara a nodului AV (la nilul cozii acestuia), in tahicardiile paroxistice nodale (jonc-tionale) intervalele PR sint totdeauna scurtate.

Intervalele P\'R\' sint de regula mai mici de 0,12 s, ate cu intervalele PR ale ritmului sinuzal. Cind exista o in-tirziere a conducerii impulsului in zona jonc-tionala, situata imediat sub focarul ectopic jonctiona], intervalele P*R pot fi de durata mai mare de 0,12 s. Ele sint constante cind vitezele de conducere anterograda si retrograda sint constante. Intervalele P\'R sint variabile cind viteza de conducere (anterograda si retrograda) este variabila sau cind exista doi centri jonctionali, unul situat deasupra zonei de bloc, care actiaza atriile si altul sub aceasta zona care actiaza ntriculii.

In acest ultim caz se produce o disociatie atriontriculara prin ritm jonctional dublu. Intervalele RP\' sint cuprinse de obicei intre 0,100,20 s depasind cifra maxima cind conducerea impulsului in zona jonctionala situata deasupra focarului ectopic este mai lenta sau intirziata. Cind frecnta ntriculara depaseste cifra de 170/min., intervalele P\'R si mai putin RP\' sint greu de masurat. Complexele QRS sint normale ca durata si morfologie sau foarte putin diferite fata de complexele QRS ale ritmului sinuzal de baza.

Ele sint insa largite si deformate cind conducerea intrantriculara este aberanta, cind exista un bloc de ramura sau un sindrom de pre-excitatie (WPW). Frecnta ntriculara este egala cu cea atriala cind ritmul impulsurilor jonctionale nu depaseste 180200/min. Peste aceste limite, frecnta ntriculara este, de obicei, jumatate din cea atriala, deoarece din doi stimuli jonctionali (nodali) numai unul reuseste sa actize ntriculii (conducere 2 :1). Cind gradul de bloc atriontricular este mai mare, conducerea atriontriculara poate fi 3 :1 sau 4:1.

Ritmul complexelor QRS este regulat sau usor neregulat, cind conducerea atriontriculara este constanta sau dimpotriva complet neregulata, cind zona jonctionala de sub focarul ectopic prezinta un bloc atriontricular de gradul II cu caracter variabil. Segmentele ST si undele T sint normale in forma in-franodala (cind centrul ectopic este situat in portiunea inferioara a zonei jonctionale). in forma infranodala segmentele ST sint denilate de undole P\' negati care se inscriu o data cu segmentul.

Tahicardia atriala multifocala. Aceasta aritmie cardiaca este cunoscuta si sub alte denumiri ca : ritm atrial haotic, tahicardie atriala paroxistica multifocala repetitiva, tahicardia atriala haotica, tahicardia atriala extrasistolica. Se caracterizeaza, in esenta, printr-o activare atriala dezorganizata datorita absentei unui centru de comanda atrial dominant. Undele P\' au o frecnta cuprinsa intre 100200/min., ele au cel putin trei morfologii diferite in una si aceeasi derivatie. Ele se succed in ritm complet neregulat, dar pastreaza linia izoelectrica.

O parte din undele P\' sint neconduse, adica impulsul extrasistolic nu reuseste din cind in cind sa actize ntriculii. Intervalele P\'R sint variabile ca durata de la un complex la altul. Complexele QRS sint normale ca morfologie, durata si sens, cind nu exista tulburari de conducere intrantriculare, si largite si deformate, in prezenta concomitenta a unui bloc de ramura sau de conducere intrantricular aberant intermitenta. Complexele QRS se succed la intervale neregulate din cauza undelor P\' neconduse si a variatiilor intervalului P\'R.
In general, frecnta ntriculara si deci a complexului QRS nu depaseste 150/min, in cele mai multe cazuri fiind inferioara celei atriale. Complexul terminal STT (faza terminala) prezinta sau nu modificari in functie de starea de irigatie a miocardului, de frecnta ntriculara si de prezenta sau absenta tulburarilor de conducere intrantriculara.

Uneori atit segmentul ST, cit si undele T sint foarte greu de apreciat.
Tahicardia atriala repetitiva. Descrisa cu multa vreme in urma, de doctorul francez Gallavardin, aceasta forma de tahicardie atriala se caracterizeaza prin accese tahicar-dice scurte (trei pina la opt batai succesi). Ea afecteaza indeosebi subiectii tineri si este rezistenta la tratament. Mecanismul consta in asocierea unui focar ectopic de automatism cu un bloc atriontricular obisnuit de gradul II.

Ritmul cardiac are limite intre 100 si 180/min, este regulat sau neregulat, cu variatii ale zgomotului 1. Pe electrocardiograma se observa unde P\' apropiate ca forma de unda P sinuzala. Se mai observa ritm atrial de 150250 min si bloc A-V de gradul II tip I cu perioade Wenckebach sau de tip II cu raportul de conducere 2:1.
Tahicardia ntriculara paroxistica. Pe traseul electric, tahicardia ntriculara paroxistica se caracterizeaza in esenta printr-o succesiune de extrasistole ntriculare care pot lua nastere dintr-un singur focar generator de stimuli si mai rar clin doua sau mai multe focare.

Undele P pot fi puse in evidenta pe traseul electric numai in 25% din cazuri. Undele P traduc activitatea nodului si sinuzal care comanda atriile. Ele nu au nici 0 legatura cronologica cu complexele QRS (. 56) ritmul sinuzal atrial fiind independent de ritmul ntricular ectopic, in rest identificarea lor fiind imposibila (. 57). Atriile pot fi in fibrilatie sau flutter. Rareori, o parte din stimulii ectopici ntriculari (exceptional in totalitate) patrund in nodul atriontricular si mai departe in atrii, pe care le actiaza retrograd dind nastere undelor P\' inrsate.

Aceste activari atriale intermitente datorate stimuinor de origine ntriculara se numesc capturi atriale. Cind toate impulsurile ntriculare ecto-pice reusesc sa treaca prin nodul A-V si sa actize atriile retrograd, se realizeaza aspectul electrocardiografie de tahicardie ntriculara cu conducere ntriculoatriala retrograda, in care undele P\' sint situate dupa complexul QRS. Un asemenea traseu electric este dificil de diferentiat de cel al unei tahicardii paroxistice jonctionale cu conducere intra-ntriculara aberanta.

Rareori, tahicardia ntriculara se poate suprapune peste o tahicardie atriala sau jonctionala. Intervalele P-R, cind atriul este in ritm sinuzal si cind undele P pot fi puse in evidenta (entualitate rara), variaza continuu ca durata, undele P fiind situate inaintea complexelor QRS suprapuse peste acestea sau dupa complexele QRS (disociatie A-V). In tahicardia ntriculara nu poate fi deci vorba de existenta intervalului P-R in adevaratul sens al cuvmtului (. 56).

Complexele QRS sint largite (durata peste 0,12 s) si deformate, asemanatoare cu complexele QRS ale extrasistolelor ntriculare, inregistrate imediat inainte si dupa accesul de tahicardie ntriculara paroxistica. Ele se succed la intervale regulate sau usor neregulate, variatiile distantei R-R nedepasind 0,020,03 s, de la un ciclu cardiac, la altul. Frecnta complexelor QRS variaza intre 100250/min, in cele mai multe cazuri intre 150200/min. Pe traseul electric se pot observa din cind in cind capturi ntriculare si batai de fuziune.

Capturile ntriculare se inscriu pe traseul electric prin complexe QRS ca aspect normal, generate de activarea ntriculara de catre stimuli sinuzali (sau ectopici suprantriculari) care reusesc sa treaca prin nodul atriontricular si sa actize ntriculele (cind nodul A-V nu se gaseste in perioada refractara de conducere retrograda . 58). Bataile de fuziune se inscriu prin complexe QRS cu aspect intermediar intre complexele normale si cele ale tahicardiei, care sint intens deformate.

Acestea din urma au aspect de bloc de ramura dreapta cind focarul ectopic, generator de stimuli, se afla in ntriculul sting, si aspect de bloc de ramura stinga, cind focarul ectopic se afla in ntriculul drept (. 59). in forma repetitiva a tahicardiei ntriculare, complexe QRS largite si deformate apar in grupuri de peste 6, separate de 12 complexe QRS normale. In tahicardia ntriculara bidirectionala, sensul complexelor QRS se modifica de la un ciclu cardiac la altul, aspectul de extrasistola ntriculara stinga alternind cu cel de extrasistola ntriculara dreapta, datorita schimbarii sediului focarului ectopic, in mod alternativ (. 60).

In forma alternanta a tahicardiei ntriculare, complexele ntriculare sint de acelasi sens, dar alternante ca inaltime (. 61). In forma prefibrilatorie a tahicardiei ntriculare (torsada virfului) complexele QRS, care se succed cu o frecnta de 160260/min, prezinta variatii atit morfologice, cit si de sens (. 62). Zona terminala, segmentul ST si unda T nu pot fi interpretate, undele T fiind de obicei inrsate, iar segmentul ST deformat, datorita modificarilor secundare, la care se adauga cele primare de faza terminala.

Uneori, separarea fazei terminale de complexul QRS este imposibila. in asemenea cazuri, traseul electric al tahicardiei ntriculare seamana cu cel al flutterului ntricular. Dupa terminarea accesului, undele T pot ramine inrsate, cu sau fara decalarea segmentului ST, pentru mai multe ore sau zile. Fenomenul este cunoscut sub numele de sindrom electric posttahicardic.