Definitie
Este o encefalita acuta necrotizanta. produsa aproape exclusiv de tipul 1 al virusului herpetic simplex (cu exceptia infectiei neonatale produsa de la mama cu virusul herpetic tip 2), deosebit de severa, marcata de o mortalitate dintre cele mai mari in randul encefalitelor primare (peste 70%), iar in caz de supravietuire determina sechele neuropsihice importante.

Etiopatogenie

Virusurile herpes simplex sunt virusuri DNA cu dimensiuni intre 150-200 nm. constituite dintr-o nucleocapsida de 100 nm (formata din 162 capsomere de structura proteica), acoperita de "tegument" (strat de structura proteica amorfa de origine virala) si de o anvelopa lipoproteica, in dublu strat, derivata din membrana celulei gazda in care s-a reprodus virusul respectiv.
Grupul herpes simplex cuprinde virusurile de tip 1. tip 2 si tip 6.
Aderarea virusurilor la membrana celulei gazda este determinata de anumite structuri glicoproteice de la nivelul anvelopei virale "spikes". indispensabile si etapei ulterioare de penetrare in continuare in celula. Capacitatea infectiva a virusului se pierde rapid sub actiunea deter-gentilor. solventilor chimic, caldurii, uscaciunii, variatiilor extreme de pH si a unor enzime proteolitice.
Exista o susceptibilitate cu totul particulara a tipurilor de virus pentru anume cai de transmitere si exprimare clinica regionala:
- tipul 1 se transmite prin saliva, sarut si dezlta obisnuit her-pesul labial sau periorificial facial;
- tipul 2 se transmite prin contact sexual si ramane de obicei localizat in aceasta regiune.
Caracteristica biologica majora a acestor virusuri este capacitatea de a dezlta infectii persistente pe viata:
- primoinfectia este cel mai des asimptomatica si are loc de la uarste mici - dar este posibil sa se manifeste si foarte zgomotos, cu fenomene inflamatorii intense locale - la nivelul placardului eruptiv caracteristic - si generale;
- in ciuda anticorpilor circulanti si a formelor de imunitate celulara, infectia persista sub forma latenta la nivelul neuronilor sensitivi tributari locului de primoinfectie. Pe toata aceasta perioada virusul nu se replica, iar persoana respectiva nu este contagioasa:
- reactivarile ciclului replicariv intracelular suni urmate de migratia virusului pe fibrele nerase pana la nivel cutaneo-mucos, unde se va reproduce in continuare in celulele spinoase, cu formarea rapida a le-zumii caracteristice, contagioase. Reactivarile pot surveni spontan, dar mai ales sub actiunea unor factori diversi (cei mai cunoscuti fiind interferenta cu infectii febrile bacteriene - cazul pneumococului meningococului, salmonellelor etc expunerea la razele actinice si ultraviolete solare, stresul emotional, ciclul menstrual s.a.).
Leziunea caracteristica este identica pentru ambele tipuri, dar si cu cea produsa de virusul varicelo-zosterian. Ca urmare a reproducerii in celulele spinoase ale pielii si mucoaselor, se formeaza celule balo-nizate, edematoase, cu disruperi de membrana si formarea initiala a unei papule, rapid transformata in cula, iar dupa invazia de celule inflamatorii, depustula, care, ulterior, determina o crustace se va elimina fara cicatrice. intregul ciclu dureaza in medie 7-l0 zile.
Leziunea este de obicei nedureroasa, dar poate fi incomoda la so-a licitarea mecanica a zonei afectate.
Pe mucoase, in mediul umed, culele se macereaza rapid formand ulceratii superficiale rotunde-ovalare, cunoscute si sub denumirea generala de "afte" {prin alaturare putand avea aspect policiclic), dureroase la solicitare si care epitelizeaza fara urma in acelasi interval.
Infectia cu virusul tip 6 se produce la varsta frageda (intre lunile 6 si 24 de viata) si determina o infectie inaparenta in majoritatea cazurilor. La o parte dintre copii poate da o boala febrila simpla si -intr-o minoritate de cazuri, o boala febrila cu exantem cunoscuta ca "rozeola infantum" sau "exhanthem subitum" (sau "boala a Vi-a" a autorilor clasici) ce a fost deja prezentata.

Tabloul clinic

Printre multiplele manifestari clinice ale infectiei herpetice (elul nr. 46), encefalita poate surveni, atat in urma unei primoinfeclii cat si a unei infectii persistente recidivante (in proportie de 50% din fiecare situatie). Se dezlta o encefalita acuta, asimetrica, ce intereseaza initial cortexul orbito-fronto-ternporal si sistemul limbic.
Pe langa semnele clinice ale oricarei encefalite primare. in perioada initiala, precomatoasa. se regasesc semnele clinice proprii localizarii amintite a leziunilor necrotice: anosmie, pierderea memoriei, defecte de rbire - mai ales afazie senzoriala, halucinatii olfactive si gustative, tulburari de comportament, ca si convulsii focale.
Elutia poate fi rapida, cu reflexe asimetrice, paralizii focale, hemipareze si coma. Alteori, elutia este de la inceput mai lenta, cu manifestari initiale de boala febrila nespecifica de intensitate medie, peste care se suprapun, la inceput intermitent, apoi in completarea loului clinic, tulburari de comportament alternand cu letargie sau somnolenta; pot aparea pusee de psihoza acuta sau delirium tremens inainte de instalarea fenomenelor neurologice localizatoare, a convulsiilor si a comei.
Mare parte din loul clinic este determinat de edemul cerebral si unele dintre manifestari pot fi reversibile.
LCR arata de obicei o pleiocitoza moderata, cu prezenta atat a mononuclearelor cat si a polinuclearelor, cu o hiperproteinorahie moderata, glicorahie normala si - uneori - cu un numar relativ important de hematii.
Virusul este rareori izolat din LCR, de aceea se recurge de regula la biopsie cerebrala.
Tratamentul precoce si intensiv cu Acyclovir 30 mg/kg corp/zi in perfuzii i.v. la 8 ore, pentru o durata de 10 zile, este singurul tratament etiologic cu sanse de a stopa elutia sau de a diminua sechelele. Este unanim acceptat faptul ca acest tratament poate reduce morbiditatea si mortalitatea prin encefalite herpetice. La aceasta terapie etiotropa se adauga toate celelalte masuri terapeutice descrise.
Alte antivirale incercate nu au dat satisfactie (Vidarabina, Citarabina etc).

ENCEFALITA CU VIRUSUL WEST-NILE

Cu raspandire in partea de sud a tarii, a fost deja prezentata la modulul meningitelor virale, manifestandu-se ca o entitate clinica mixta, de meningoencefalita. Desi infectia exista infraclinic in acest areal - dovada existenta anticorpilor protectori la 16-l9% din populatie, forme clinice caracteristice au aparut abia in ultima epidemic din vara-toamr.a anului 1996. prin intermediul tantarilor, ca vector al virusului.
ENCEFALITA DE TAIGAIn nordul tarii, dar si in alte regiuni subcarpatice (bazinul Muntilor Apuseni, Muntilor meridionali, in depresiunea centrala etc), au fost semnalate cazuri de encefalita de taiga (sau "rusa de pri-mavara-vara") si cazuri de encefalita din arealul Europei Centrale, infectia fiind transmisa prin intermediul capusei Ixodes persulcatus. respectiv Ixodes ricinus.
Si in aceste cazuri, existenta anticorpilor specifici la populatia sanatoasa, variind dupa regiune intre 2-6% si 26%, atesta existenta endemica a infectiei in forme inaparente.
Rezerrul de virus este animal, prin rozatoarele salbatice mici. uncie mamifere si chiar pasari la care viremia se poate prelungi multe zile.
Transmiterea se poate face prin intepatura capusei care inoculeaza, cu aceasta ocazie, virusul, dar se accepta si posibilitatea transmiterii neparenterale. prin consum de lapte crud, infectat, sau prin inhalare de praf contaminat.

Receptivitatea este generala.

Tabloul clinic

Formele clinice predominante ale infectiei sunt cele inaparente. urmate, ca frecventa, de manifestarile de boala febrila nespecifica, in timp ce forma encefalitica este rara.
Encefalita elueaza cel mai des bifazic. intr-o prima faza de 3-4 zile domina sindromul febril, pscudogripal (corespunzand perioadei de viremic). dupa care urmeaza faza de localizare in SNC, cu mani-festarile descrise de encefalita, de obicei reversibila in urmatoarele 3-7 zile.
Elutia encefalitei de capuse din Europa centrala este apreciata ca usoara, cu recuperare frecvent toiala. sechelele fiind rare. iar le-talitaiea se inscrie intre 1-4%, spre deosebire de encefalita rusa. care da o letalitate de peste 30% si numeroase sechele in cazul supravietuitorilor.

Infectia lasa imunitate specifica durabila.

Tratamentul este patogenic si de sustinere a organismului, neexistand tratament etiologic.

ENCEFALITA LETARGICA
Este o lorma "istorica" de encefalita, care a circulat in Europa si in Romania incepand de prin anii 1915-l917 si a fost descrisa prima data de n Economo la Viena. Epidemia s-a extins in toata Europa, afectand pana prin 1930 zeci de mii de bolnavi. Dupa aceasta data boala a aparut cu totul sporadic, ultimele cazuri semnalate la noi datand din 1977.
Etiologia a ramas necunoscuta, desi este creditata ca fiind virala. in baza aspectelor epidemiologice si histopatologice.

Epidemiologie, au fost remarcate unele particularitati:
- afectarea predominanta a tinerilor (rareori copii sau batrani):
- transmitere probabil aerogena, prin picaturi de secretii respiratorii:

- predominanta in sezonul rece de iarna-primavara.

Histopatologic, leziunile au fost mai ales subcorticale. in ganglionii mezencefalici. cerebel, afectarea corticala si spinala fiind mult mai rare:

Clinic, boala elueaza pe model autolimitant, avand:

- incubatie intre 5-l5 zile:
-xdebut brusc, febril, cu manifestari mixte meningoencefalilice (cefalee, me, dar si somnolenta progresiva pana la o stare letargica). Somnul se mentine profund, pe durata de zile si chiar saptamani.
Au fost descrise si alte manifestari, psihice (halucinatii, agitatie, tulburari de comportament etc) si neurologice, mai ales motorii (mio-clonii, automatisme) sau extrapiramidale (rigiditate).
Elutia este marcata de o rata mare a mortalitatii (1/3 dintre cazuri). O alta treime se recupereaza cu sechele (cea mai cunoscuta fiind parkinsonismul postencefalitic) si doar o parte. injur de 30% dintre bolnava, se vindeca fara urme.
Diagnosticul este retroactiv.
Prin "disparitia" sa in ultimii peste 50 de ani. nu s-au inregistrat progrese privind etiopatogenia. diagnosticul, tratamentul sau profilaxia bolii.

ENCEFALITA RABICA

Este forma obisnuita de manifestare a infectiei rabice la om si animale (cu mici exceptii). Invazia encefalului se produce lent, prin fixarea de la inceput a virusului inoculat la nivelul plagii produse prin muscatura (rareori prin alte modalitati - ca transtul de cornee) pe tecile nerase ale nervilor denudati si migratia sa lenta catre peri-carionul final din encefal. Virusul are capacitatea de a traversa sinapsele.
Boala va fi prezentata separat. Elutia este invariabil letala.

ALTE ENCEFALITE PRIMARE

Aceasta categorie cuprinde encefalite primare "ocazionale",
evenimente rare survenite in cursul unor boli cu manifestari clinice de sine statatoare.
Ele sunt determinate de invazia encefalului in absenta unui neurot -ropism manifest, encefalita putand fi interpretata fie ca o com-plicatie nefericita, fie ca una dintre alte manifestari posibile in cursul infectiei. O simpla trecere in revista poate elucida mai bine aceste situatii:

ENCEFALITA CU INCLUZEI DIN CADRUL RUJEOLEI - considerata ca una dintre cele mai rare complicatii, se produce prin invazia primara a encefalului de catre virus, farizata probabil de anumite deficite de aparare sau de o virulenta particulara a vinisului. Elutia este invariabil letala
- ENCEFALITA URLIANA - de asemenea rara, poate aparea in plina stare a bolii sau catre convalescenta: mai putin severa, cu letalitate mult mai mica. lasa insa sechele neuropsihice importante;
- ENCEFALITELE GRIPALE SI PARAGRIPALE pot fi precoce, prin invazie virala, sau mai tardive, cu mecanism probabil imunologic. Este posibil ca mecanismul real sa fie mixt, intricat. Ca severitate seamana cu ence-falita urliana. dar cu prognostic mai bun;
- ENCEFALITA POLIOMIELITICA - a fost prezentata la modulul respectiv, exemplu de polioencefalita. fie pura, fie difuza (encefalomielita);
- ENCEFALITELE CU ALTE ENTEROVIRUSURI seamana in totul

cu cea din poliomielita:

- ENCEFALITA CU VIRUS CITOMEGALIC survine la persoane cu deficit imun mare. indiferent de varsta. Este aproape intotdeauna rezultatul unei reactivari a infectiei vechi silizate, determinate de prabusirea capacitatii de aparare. Se trateaza exclusiv cu Ganciclovir, rezultatele fiind mediocre;
- ENCEFALITA CU HIV - va fi prezentata la modulul respectiv. Ridica multe probleme de diagnostic diferential cu alte suferinte cerebrale secundare (ex. toxoplasmoza si cisticercoza cerebrala, limfom cerebral) sau alte encefalite virale reactivate in cursul SIDA (cazul encefalitei citomegalice) prin sindromul de deficienta imuna. Tratamentul cu antivirale specifice (dintre care, pana in prezent, doar A2T penetreaza in spatiul subarachnoidian si cerebral) nu da rezultatele scontate, elutia fiind deseori prelungita, de tip subacut. letala.