Definitie
Boala acuta infectioasa si contagioasa produsa de virusul Epstein-Barr si caracterizata printr-o evolutie benigna autolimitanta cu febra, angina si adenopatii, la care se pot asocia si alte manifestari {hepatosplenomegalie, icter, exantem maculopapulos). Boala lasa imunitate durabila cu posibila persistenta a virusului in forma latenta intracelulara pe o durata indefinita.

Etiologie

Virusul Epstein Barr, un herpes virus (gama) ADN.In zonele tropicale (centura tropicala africana) determina sarcomul Burkitt, ce afecteaza sistemul limfatic cervicofacial cu invazie osoasa -probabil prin interferenta cu alte infectii proprii zonei, cea mai acuzata Jiind malaria Jalciparum. Acelasi virus determina in zonele temperate mononucleoza infectioasa.
Persistenta virusului in celulele mucoasei faringiene pare responsabila de evolutia catre carcinom nasofaringian - intalnit in Extremul Orient. Ipoteza ca ar favoriza si alte evolutii ulterioare catre limfopatii maligne, nu este inca probata.

Epidemiologie

Rezervorul de infectie este strict uman, prin bolnavii cu o forma de infectie acuta, aparenta sau nu. Nu exista portaj cronic.
Contogiozitatea acestora nu este bine cunoscuta ca durata. incepe in ultimele zile ale fazei de incubatie si se intinde si in faza de stare (in jur de 14-21 zile). Receptivitatea este generala.
Bolnavul elimina virusul prin saliva; se pare ca transmiterea este mai putin posibila la distanta (spre deosebire de alte viroze respiratorii), necesitand contact foarte apropiat, prin scviit (de aceea, i se mai spune si "Kiss disease" sau Boala sarutului"). Cei mai afectati sunt copin mari si adolescentii, boala fiind mai rara in afara acestor limite.

Apare prin cazuri sporadice sau mici focare epidemice in colectivitati scolare si internate.

Patogenie
Virusul se multiplica in celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie. va invada organismul, infectand secundar si limfocitele de tip B. in aceste celule virusul nu se multiplica, dar afiseaza antigenele proprii submembranar, transformand celulele purtatoare in celide-tinla impol riva carora se vor mobiliza limfocitele T. Atat limfocitele B infectate, cat mai ales limfocitele T reactive imun sufera procese de hiperplazie si modificari morfologice, responsabile de aspectul particular al leucogramei. Afectarea infectioasa a celulelor B va determina si eliberarea pasiva, policlonala de imunoglobuline nespecifice, care explica pozitiv area reactiei serolo-gice Paul Buneii - Hanganutiu - Deichert-Davidson (cu anticorpi "heterofili") - utila in diagnosticul de laborator al bolii (. nr. 9).
Concomitent se vor forma si anticorpi specifici impotriva antigenelor proprii virusului, cu valoare diagnostica mare, dar greu de pus in evidenta (tehnici costisii oare).

Tabloul clinic
Copin mici, in special sub varsta de 2 ani, fac infectii inaparente.
Formele inaparente sunt posibile si mai tarziu, ceea ce ar explica raspandirea bolii in ciuda numarului aparent mic de cazuri. La varsta adulta, 90-95% din populatie are anticorpi protectori, cei mai multi fara sa fi facut boala clinic manifesta.
Incubatia este variabila, intre minim 3 zile si peste 30 de zile.
Debutul este insidios si rapid progresiv, imbracand loul unei angine febrile. Starea generala se degradeaza treptat, dar nu foarte mult. alaturi de febra facandu-si aparitia si dureri difuze (curbarura sau cefalee), astenie si inapetenta. Treptat apar si adenopatiile superficiale in special in loja submandibulara, mai putin caracteristic si laterocervical sau axilar. Ganglionii sunt mari, uneori foarte mari, vizibili (nu numai palpabili), fara edem sau periadenita si nedurerosi. Examenul faringelui exprima o angina in toate cazurile; cel mai des are aspect eritematos, necaracteristie. dar injur de 30-40% dintre cazuri prezinta o angina de lip bacterian, cu depozit purulent confluent in false membrane ce acopera tonsilele. putandji extinse sipe lueta sau stalpii anteriori ai faringelui. Aceasta este expresia grefei bacteriene locale pe terenul imunodeprimat prin boala.In afara acestei triade constante se mai pot pune in evidenta:
- splenomegalie (moale, nedureroasa. friabila) care poate duce la accidente prin rupluri spontane sau traumatice cu soc hemoragie. Apare doar in proportie de 35-50% dintre cazuri;
- hepatomegalie moale nedureroasa, nespecifica la 25-35% dintre cazuri, dar putand evolua la 10-l5% dintre cazuri, cu sindrom de citoliza si icter (adevarata hepatita mononucleozica):
-exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform sau urticarian. necaracteristie. Apare rar, mai ales in cazurile tratate cu ampicilina (corelare de mare frecventa, care conduce pe unii autori la propunerea unui test diagnostic cu ampicilina in cazurile banuite de monoiiueleoza). Exantemul are o durata variabila, injur de 7-l0 zile;
- enantern (pete hemoragice pe mucoasa palatala) in 25-30% dintre cazuri:
- edeme palpebrale tranzitorii, necaracteristice, in 25% dintre cazuri.
Evolutia este variabila in timp. Dupa 10-l4 zile de la debut (uneori chiar 21 zile) febra scade, iar celelalte semne se atenueaza.

Forme clinice
Se accepta faptul ca cea mai mare frecventa o au cazurile de infectie inaparenta sau cu forme clinice necaracteristice. ramase fara diagnostic.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angina febrila aparent rezistenta la antibiotice, cu adenopatii mari submandibulare). Asocierea icterului sprijina diagnosticul, confirmarea fiind data de laborator.

Testele de laborator

Acestea sunt indispensabile.
1. in mod constant se descrie un lou sangvin aproape caracteristic cu leucocitoza, limfocitoza absoluta si neutropenie relativa si cu aparitia in periferie a unor celule "albastre" (in nomenclatura Scolii Franceze), descrise pentru prima data de Downey (la noi poarta numele de "virocite" sau "limfomonocite"). in realitate sunt limfocite T reactive, ca urmare a incitarii antigenice din partea limfocitelor B infectate. Hematologic sunt celule mari (25-30 microni), cu citoplasma vacuolara albastra, de forme neregulate, cu nuclei foarte mari si cromatina pulverulenta - ceea ce diferentiaza celula de plasmocite). Leucograma se modifica astfel inca de la debut si poate persista mai multe saptamani sau luni dupa boala sugerand numele bolii.
2. Cazurile se confirma prin evidentierea anticorpilor heterofili cu ajutorul testului ce poarta numele lui Paul, Buneii. Hanganutiu. Deihert si Davidson. Reactia nu are specificitate reala de tip antigen-anticorp. Ea se desfasoara in trei etape, din care prima etapa evidentiaza existenta anticorpilor ("test de prezumtie"), iar etapele II si III vor diferentia anticorpii heterofili din mononucleoza infectioasa de alte tipuri de anticorpi cu comportament asemanator, ce apar in multe alte situatii patologice, cum ar fi infectii, boli de colagen, boala serului etc.
- in prima etapa, serul boinavului, se pune in contact in dilutii progresive, cu o suspensie de hematii de berbec. Anticorpii heterofili determina o hemaglutinare, evidentiata dupa incubarea tuburilor la 37 de grade timp de 24 de ore. Serurile hemaglutinante la un titru > de 1/56 sau 1 /64 vor fi supuse etapei a Ii-a, fiind probabil pozitive.
- in etapa a Ii-a restul de ser se imparte in doua parti. O prima parte se pune in contact cu o suspensie de hematii de bou pentru 30 de minute, la temperatura camerei (hematiile de bou fixeaza prin adsorbtie simpla doar anticorpii din mononucleoza, si nu afecteaza celelalte tipuri de anticorpi heterofili). Cea de a doua parte din serva fi pusa in contact cu un extract de rinichi de cobai, care are calitatea de a fixa toti ceilalti anticorpi fara a afecta pe cei din mononucleoza. Reactia dureaza tot 30 de minute la temperatura camerei.
- in etapa a treia se reia prima reactie de punere in contact a celor doua esantioane de ser decantate fiecare separat, cu suspensia de hematii de berbec incubandu-se la 37 de grade timp de 24 de ore. Daca titrul hemaglutinant scade semnificativ (pana aproape de zero) in sistemul care a folosit serul adsorbit pe hematii de bou, inseamna ca anticorpii de la bolnav sunt de tip mononucleoza infectioasa si confirma diagnosticul. Orice alta situatie infirma suspiciunea (negativarea reactiei in sistemul de ser tratat cu extract de rinichi de cobai sau negativarea ambelor sisteme).

Testul poate fi negativ la copii (pana la 50% dintre cazuri) si la o parte din adulti sau se poate pozitiva cu intarziere. Trebuie repetat in caz de suspiciune clinica mare si in caz de test negativ la prima determinare.
Davidson a propus ulterior un test rapid pe lama, suficient de sensibil si orientativ, ("Monospot"). dar fara a permite titrarea anticorpilor in cauza (. nr. 11). Pe o lama de sticla se asaza la distanta doua picaturi de ser de la bolnav. Prima va fi amestecata cu o picatura de suspensie de hematii de bou, iar a doua cu extract de rinichi de cobai. Dupa 30 de minute se va aplica in mod egal peste ambele o suspensie de hematii papainate de cal (papaina degradeaza membrana hematiilor facandu-le mai sensibile la hemaglutinare). Dupa 1-2 ore se examineaza. Hemaglutinarea se traduce prin aparitia de grunji. Testul vaji considerat pozitiv numai daca aglutinarea se produce in picatura tratata cu extract de rinichi de cobai (care are in libertate doar anticorpii de mononucleoza). Daca aceasta apare numai in picatura care contine hematii de bou sau in ambele picaturi, se infirma mononucleoza (stiind ca hematiile de bou scot din sistem anticorpii de mononucleoza, dar ii lasa liberi pe ceilalti).

3. in situatii speciale se recurge la teste serologice specifice ce pun in evidenta anticorpii antivirali. Acestea sunt considerate de rezerva datorita costurilor mari. chiar si in tarile bogate. Prin tehnica de imunofluorescenta indirecta si. mai recent prin EUSA. se evidentiaza anticorpii:
- anticapsida virala (VCA) de tip IgM si partial IgG la un titru semnificativ minim de 1/80. Acestia apar cel mai deeme, chiar in faza de stare;
- in covalenscenta apar si anticorpii antiantigen precoce (anti-D si
anti-R);
- in urma lor apar, cu intarziere de peste 3 luni, ai icorpii antiantigen nuclear sifixatori de complement. in acest moment au disparut din circulatie anticorpii anti VCA de tip IgM.
Pentru tot restul vietii se vor mentine cei anti-VCA de tip IgG si antiantigen nuclear, alaturi de anticorpii fixatori de complement, fara a sti care asigura imunitatea.

Diagnostic diferential

Cel mai des acesta porneste de la datele clinice sau hematologice. Angina ridica in discutie diferentierea de:

- anginele bacteriene rezistente la tratament;

- alte angine virale:

- angina difterica (diagnostic de laborator):

- angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoza, leucoze acute s.a.) in caz de adenopatii:

- adenopatii tuberculoase;

- toxoplasmoza;

- leucoze acute:

- infectie HIV.

Tratament

Nu exista tratament etiologic.

Bolnavii se izoleaza (nu este obligatorie spitalizarea) in conditii de repaos la pat si dieta de crutare.
Se recurge cat mai deeme la tratament antiinflamator (AINS sau corticosteroizi) asociat cu Eritromicina sau Cotrimoxazol (pentru controlul florei bacteriene faringiene) pe o durata inca 3-5 zile dupa scaderea febrei.
Nu exista profilaxie specifica.