Leptospirozele formeaza un grup de boli comune omului si animalelor, intrand in categoria "antropozoonozelor"; imbolnavirea omului este in afara circuitului natural al bolii, acesta nefiind in masura sa asigure transmiterea in continuare a infectiei (infectie tip "dead-line").

Definitie
Leptospirozele sunt boli infectioase si contagioase comune omului si animalelor, produse de leptospire patogene pentru specia umana, si caracterizate printr-o evolutie autolimitanta de obicei benigna, dar cu posibilitati de afectare sera a unor sisteme si organe cu risc letal. Formele clinice de manifestare variaza de la infectii inaparente la boli febrile simple, boli febrile cu exantem, meningite seroase, pana la forma cea mai sera de evolutie ictero-hemoragica si cu insuficienta renala acuta, de obicei letala. Boala lasa imunitate specifica durabila.

Etiologie

Leptospirele fac parte din familia Spirochetaceae, gen Lcptospira cu doua specii:
- Leplospira interogans - specie ce cuprinde 19 serogrupuri si 180 serotipuri patogene pentru om si animale:
- Leptospira Biflexa. cu 38 serogrupuri si 60 serotipuri. toate nepatogene pentru om.
Ambele specii poseda un acelasi antigen fixator de complement de natura lipopolizaharido-peptidica, care joaca in acelasi timp rol de endotoxina.
Aspectul morfologic nu permite deosebiri intre leptospire, avand o structura filiforma in lungime intre 6 si 20 microni, cu capetele indoite in forma de carlig, datorita prezentei unui ligament central ca o coloana rtebrala, ce le asigura si mobilitatea, ca de serpentina sau tirbuson.
Rezistenta in natura este buna la temperaturi joase (chiar ani de zile la minus 70 de grade) si cateva saptamani in conditii de umezeala, la adapost de soare si in mediu alcalin, dar nu rezista la raze ultraviolete, la uscaciune. in mediul acid si la caldura.
Se cultiva pe oul embrionat si pe medii speciale (Korthof, Fletcher, ser de iepure cu apa peptonala). Nu se pot evidentia in produsele patologice, distrugandu-se cu rapiditate in timpul prelucrarilor.

Epidemiologie
Leptospirele sunt cunoscute pe tot globul, cu deosebiri geografice in distributia anumitor serotipuri, dictate de prezenta animalelor ce detin rolul de rezervor de injectie - mamiferele mici (rozatoare) si mari (caini, vulpi, porci, bovine).
Rozatoarele si carnivorele de talie mica fac infectii inaparente cronice, fiind persistent contagioase, in timp ce animalele mari fac forme de boala clinic manifesta cu evolutie prelungita sau cronica si uneori letala. Animalele elimina leptospire vii prin urina, datorita persistentei in tubii sanatosi si mai rar in cazul nefritei cronice. Astfel, pot contamina unele alimente depozitate in magazii (cazul rozatoarelor) sau apa - in balti, lacuri, canale de irigatie, bazine, ape curgatoare, orezarii (de aici si boala cunoscuta sub numele de "febra

de orezarii").

Omul bolnav poate fi si el excretor de germeni, dar pe o perioada

limitata.

Receptivitatea este generala, dar, judecand dupa riscurile de infectie, pe primul se plaseaza persoanele cu profesiuni sau preocupari in contact strans cu apa: pescari, lucratori la irigatii si in salubritate, lucratori in orezarii, vanatori - ca si cei in contact cu produsele sau carnea animalelor bolna - ingrijitori si crescator de porci, cei din abatoare; prin aceasta se poate explica preponderenta relativa a bolii la sexul masculin. in anumite profesiuni si - cazul tarii noastre. in mediul rural. Ocazional, se poate imbolnavi orice persoana care prepara pentru consum carne bolnava (in special rinichi) sau alte alimente contaminate prin accesul rozatoarelor.
Poarta de intrare este cutanata (la nilul unor solutii de continuitate sau prin tegumentul intact! si posibil si mucoasa, mai ales digestiva.
Boala are carater sezonier de vara-toamna, datorita oportunitatilor mult crescute prin scaldat, pescuit etc. si prin rolul favorizant al ploilor si inundatiilor.
Morbiditatea generala variaza intre 1,7 si 3.2/100.000 locuitori.
La noi in tara, cel mai frecnt identificate sunt L. pomona, L. hebdomadts. L. icterohaemoragiae, L. canicola. L. grippotiphosa si L. setjroe - si foarte rar L. autumnalis. L. australis, L. ballums.a.

Patogenie
De la poarta de intrare, leptospirele sunt rapid difuzate prin sange in tot corpul, inclusiv in LCR si in ochi (trarseaza membranele prin miscari acti sau prin interntia hialuronidazei). Rolul patogen al endotoxinelor este inca in discutie: desi animalele cu forme letale de boala prezinta unele manifestari de tip endotoxinic, participarea endotoxinelor ca atare nu a fost niciodata demonstrata.In cadrul bolii Weil:
- icterul este rezultat al disfunctiilor hepatocitare, fara citoliza, iar leptospirele au fost rareori prezente in ficat;
- leziunile renale sunt primitiv tubulare (tubii avand frecnt leptospire in lumen), necroza tubulara aparand secundar hipoxemiei sau poate prin efect toxic direct al germenilor. in stadiile avansate pot aparea si leziuni de tip inflamator, aparent in urma depunerii de complexe imune la nilul glomerulilor (aspect de glomerulonefrita prin complexe imune); poate juca un rol patogen si scaderea irigatului renal prin hipovolemia si hipotensiunea induse de leziunile vasculare endoteliale difuze;
- in LCR leptospirele sunt prezente doar in prima saptamana de infectie, in absenta semnelor inflamatorii de meningita. Cand sindromul meningean va aparea mai tarziu, leptospirele nu mai pot fi gasite, ceea ce sugereaza un mecanism de reactie imuna;
- in umoarea apoasa, leptospirele pot persista luni, cu formarea de leziuni de tip uita cronica sau recurentiala;
- sindromul hemoragipar este secundar leziunilor endoteliale. cu vasculite si capilarite toxice este acceptata si o componenta hemolitica, unele dintre leptospire secretand hemolizine;
- pot aparea leziuni interstitiale pulmonare, vizibile si radiologie:
- au fost semnalate si cazuri de miocardite hemoragice focale;
- in ciuda mialgiilor acuzate, nu se gasesc leziuni musculare decat in unele forme prelungite, unde apar aspecte de tip inflamator, de infiltrate celulare intre pachetele de fibre musculare.

Tabloul clinic

Leptospirozele evolueaza pe model autolimitant.
Incubatia este in general scurta, intre minimum 2-3 si maximum 18-20 zile, cu o medie de 10-l4 zile.
Debutul este febril, de obicei brusc, cu manifestari nespecifice de tip pseudogripal (curbatura. stare de rau, astenie). Aceasta prima faza de 4-7 zile este numita "septicemica", datorita prezentei leptospirelor in sange, LCR si dirse tesuturi. La examenul clinic se poate gasi o hepato-splenomegalie moderata, hiperemie conjunctivala. mai rar exanteme rujeoliforme si pneumonie de tip interstitial, cu tuse si uneori expectoratie redusa.In majoritatea cazurilor, boala se opreste dupa aceasta prima faza (cazul bolilor febrile simple, "febre de orezarii"), alteori urmeaza o scurta remisiune clinica de 1-2 zile, dupa care apare o a doua faza clinic manifesta (meningite, exanteme, icter), prin mecanism de reactie imuna, perioada in care leptospirele mai pot fi prezente doar in tubii uriniferi, urina si umoarea apoasa, disparand insa din sange si LCR. Doar in leptospiroza ictero-hemoragica, in primele 2-3 zile mai pol fi izolate leptospire din sange ( schema din ura nr. 38).
Aceasta a doua faza poate dura saptamani sau luni de zile, cea mai lunga si sera evolutie fiind in cazurile de leptospiroza ictero-hemoragica.In aceasta faza isi fac aparitia anticorpii circulanti.

Forme clinice

Dupa gravitate, au fost descrise:
- forme inaparente - recunoscute doar prin virajul ulterior de anticorpi;
- forme fruste - pseudogripale, cu evolutie usoara si nespecifica de boala acuta febrila rapid rersibila;
- boalafebrila simpla (cunoscuta si ca "febra de orezarie") - loul dominant este febra cu manifestarile insotitoare (curbatura, stare de rau, astenie, inapetenta etc.) cu evolutie intre 5-7 zile. fiind expresia doar a primei faze evoluti, de tip septicemie. Boala poate fi produsa de oricare dintre leptospirele patogene, dar cu frecnta mai mare se izoleaza L. grippotiphosa, L. canicola si L. hebdomadis.
- boalafebrila cu exantem - este foarte asemanatoare celei precedente, atat ca manifestare clinica (avand in plus exantemul), cat si ca durata a evolutiei.
Exantemul este de tip maculopapulos, rujeoliform, dar se instaleaza intr-un singur puseu. Este generalizat, nepruriginos, nu are tendinta la confluere si dureaza peste 7 zile, fara sa lase pete reziduale. Boala ridica dese probleme de diagnostic diferential cu alte febre exantematice virale; doar serodiagnosticul pozitiv pentru leptospire clarifica in final etiologia;
- boalafebrila prelungita (cu aspect tifoidic) - se intinde si peste faza a doua patogenica de evolutie, in care pot fi gasite manifestari fruste urinare si meningeene, uneori si respiratorii, cu aspect de pneumonie interstitiala perihilara. Durata evolutiei se intinde intre 2 si 3 saptamani. Neavand elemente clinice definitorii, diagnosticul se sustine doar pe virajul anticorpilor specifici;
- meningita leptospirotica - a fost deja prezentata la modulul meningitelor cu lichid clar. Seamana in linii mari cu forma precedenta, cu deosebirea ca loul clinic va fi dominat de simptomele si semnele meningeene.
Durata evolutiei este intre 2-3 saptamani, cu vindecare spontana fara sechele. Diagnosticul poate fi sugerat epidemiologie (contact recunoscut cu porci sau cu carne - rinichi de porc), stiind ca cel mai frecnt este data de L. pomana - dar nu numai!
- forma oculara - poate fi consecinta oricarei forme de infectie, aparenta sau nu. in cursul fazei septicemice, leptospirele pot penetra ochiul si sa persiste in umoarea apoasa nestingherite, la adapost de actiunea mijloacelor de aparare ale organismului (in speta anticorpii specifici circulanti). in timp. dupa o latenta de luni de zile, evolueaza catre o uita cronica sau recidivanta, greu traila (stiind ca penetrarea in ochi a antibioticelor este aproape nula) si de cele mai multe ori soldata cu pierderea derii;
- forme oligosimptomatice:
- forma cu sindrom hemoragipar dominant - s-au descris forme febrile cu epistaxis prelungit;
- forma icterica simpla - cu lou de icter febril, de tip colestatic, care se deosebeste de boala Weil prin absenta sau discretia afectarii viscerale multiple.
Leptospiroza icterohemoragica - boala descrisa de Weil si cunoscuta si sub numele lui. Este forma cea mai sera de leptospiroza, cu letalitate intre 15 si 40% - mai mare la persoanele cu dirse tare anterioare si la varstnici. Poale fi data de mai multe leptospire, dar cel mai frecnt este implicata L. icterohemoragiae.
Tabloul clinic intruneste in mod caracteristic 5 sindroame definitorii:
- sindromul inflamator {febril, cu mialgii difuze si persistente si cresterea caracteristica a VSH si leucocitoza);
- sindromul hemoragipar (cu purpura, epistaxis. gingivoragii, hemoragii mucoase - mai ales conjunctivale. mai rar digesti sau bronhopulmonare, sunt posibile menometroragii);
- sindromul icteric - de tip colestatic intracelular. foarte intens si de nuanta rubinie, poate atinge valori extreme de bilirubina conjugata - chiar peste 40 mgA/o in ser, dar nepruriginos prin neimplicarea si a sarurilor biliare: nu se insoteste de sindrom citolitic, valorile ALAT fiind normale sau discret crescute.
Dureaza mai multe saptamani (6-8);
- sindromul meningean (prezentat deja in detaliu, este de obicei frust, participarea sa fiind mai frecnt infraclinica: doar la punctia rahidiana se dodeste o reactie inflamatorie moderata, cu aspect icteric-hemoragic, rareori clar al LCR, cu celularitate de cateva zeci-sute de elemente/mmc, proteinorahie moderat crescuta):
- sindromul excretor poate fi dominant in loul clinic. Se instaleaza progresiv cam in primele 3-5 zile de reinstalare a febrei, concomitent cu icterul, prin oligurie ce trece in anurie in 2-3 zile (peste 80% dintre cazuri). Aceasta se va insoti apoi si de inrautatirea vizibila a starii generale, prin fenomenele clinice si biochimice proprii insuficientei renale acute: astenie foarte mare. stare toxica, cefalee. curbatura. vomismente, uneori agitatie; in sange cresc foarte rapid valorile creatininei la peste 12-l6 mg%. ale ureei (peste 4 g%) - si mai ales ale Na si K. Apar semnele acidozei meolice, care se poate decompensa rapid. in absenta interntiei energice si precoce, se produce decesul intr-un interval de 5-7 zile de anurie. Anuria se remite extrem de incet, dupa 1 -2 luni de la instalare - Limp in care pacientul are sanse de supravietuire doar in conditii de hemodializa repetata (intr-o observatie personala diureza a fost reluata dupa 53 sedinte de hemodializa). in convalescenta diureza este initial abundenta (intre 4-6 litr4 de ore) cu o urina hipo- sau izoslenurica. deficitul de concentrare putand persista sechelar pe viata (de cele mai multe ori vindecarea este cu acest defect).
La bolnavii decedati se pot gasi si alte afectari viscerale. in 1 /10 dintre cazuri se gaseste o miocardita acuta: loul dominant este de congestie si hemoragii viscerale, inclusiv in substanta cerebrala (afectare manifestata in ultima parte a evolutiei prin fenomene encefalitice si coma).
Boala lasa imunitate specifica de tip: in convalescenta, supravietuitorii au un minus ponderal impresionant (uneori depasind 20 kg), atat prin consum, cat si prin dicta restrictiva proteic din timpul evolutiei.

Complicatii si sechele
Insuficienta renala reziduala si uita sunt principalele complicatii. a S-au mai descris unele forme nervoase prin mecanism imun (encefalite, mielite, polinevrite) si avort la gravide.

Diagnosticul pozitiv

Se sprijina pe datele clinice (inclusiv epidemiologice) - care trebuie sa orienteze catre un tratament cat mai rapid, ideal inca in faza septicemica a evolutiei:

- epidemiologie sunt sugesti:

- aparitia sezoniera de vara-toamna;
- corelarea cu scaldatul sau udarea accidentala in iazuri, balti, chiar stranduri amenajate in lacuri contaminate cu apele reziduale de la crescatorii de porci, santuri de irigatie etc;
- expunerea profesionala - in orice sezon:

- existenta rozatoartele in gospodarie, etc;

- clinic si de laborator- evolutia febrila fara semne localizatoare. entual cu exantem si cu sindrom biologic inflamator intens.In cazul bolii Weil este semnificativ loul clinic cu icter febril intens, rubiniu, si insuficienta renala acuta.
- diagnosticul etiologic, indispensabil confirmarii bolii, este posibil in doua moduri:
- prin izolarea leptospirei pe medii speciale (Korthof, Fletcher). posibila in faza septicemica din sange. LCR. urina - ulterior din urina si mai putin din celelalte umori;
- serologic - punand in evidenta aparitia si cresterea in timp a titrului anticorpilor specifici. in prima etapa se face reactia de fixare a complementului, folosindu-se L. biflexapalock (prin aceea ca poseda acelasi antigen fixalor de complement, comun tuturor leptospirelor) nepatogena uman. Titrul minim pozitiv este considerat = 1/16. Serurile poziti merg mai departe la reactia de aglutinare (singura in masura sa identifice serotipul leptospirei cauzale).
Reactia pune in contact, pe o placa mare de sticla prevazuta cu godeuri, serul bolnavului - in dilutii progresi, cu suspensie de leptospire vii in prezenta unui colorant vital (albastru de metilen) facand posibila cercetarea paralela a mai multor leptospire suspectate; dupa 30 de minute de contact, leptospirele recunoscute de anticorpii din ser se aglutineaza in ghemuri usor vizibile la microscop (cu putere de marime mica). isi pierd mobilitatea, iar in urmatoarea ora se fragmenteaza (liza), in timp ce celelalte leptospire nu sufera nici un inconnient.
Lucrand cu leptospire patogene vii. aceasta reactie comporta un foarte mare risc de infectie si de aceea este efectuata doar in cateva laboratoare de referinta dotate cu posibilitati corespunzatoare de protectie. Titrurile anticorpilor specifici cresc progresiv la mai multe determinari in convalescenta; la inceput cresc anticorpii aglutinanti fata de mai multe leptospire, dar la determinarile ulterioare in convalescenta vor continua sa creasca doar titrurile fata de lep-tospira cauzala (atingand valori peste 1/3.600), in timp ce titrurile satelite, explicabile prin existenta unor antigene asemanatoare (cross reacting) la alte leptospire, vor scadea.
Mai modern au fost introduse si alte teste de diagnostic serologic (ELISA, contra-imunelectroforeza, RIA).
Vizualizarea letospirelor in produsele biologice, desi considerata posibila, este greu de realizat din cauza friabilitatii mari la prelucrarea de laborator (centrifugare, colorare).

Diagnosticul diferentialIn functie de forma clinica, se face cu alte boli cu manifestari
asemanatoare.
Formele febrile simple, cu sau fara exantem, trebuie diferentiate de alte stari febrile (gripa, pneumonii, febra tifoida, viroze respiratorii, viroze erupti, trichineloza etc).
Leptospiroza icterohemoragicava trebui diferentiata de:
- ictere febrile de alte etiologii (tumorale, obstructi insotite de infectii ascendente - cu angiocolite secundare, din cursul unor pneumonii, septicemii etc. - in toate putand aparea si o azotemie secundara - sau cu mononucleoza infectioasa insotita de icter), in toate existand "chei" de diagnostic clinic, imagistic si de laborator specifice;
- ictere cu azotemie (din ciroze decompensate, ictere toxice prin tetraclorura de carbon sau alte toxine exogene, in toate existand si un proces de citoliza mult mai exprimat si uneori sindrom biologic inflamator);
- ictere cu sindrom hemoragipar si afectare serioasa a starii generale - mai ales in caz de hepatita acuta sera cu mare insuficienta hepatica, comatoasa (in care exista o citoliza foarte intensa, concentratia de protrombina este prabusita, iar sindromul inflamator biologic este minim).
Meningitele trebuie diferentiate de alte stari insotite de hipertensiune intracraniana (procese "inlocuitoare de spatiu") - in care lipseste febra, si cu meningitele de alte etiologii (a se consulta si modulul meningitelor).

Tratament
Boala este incadrata in grupa A a bolilor transmisibile, cu spitalizare si tratament obligatorii, cu declarare nominala. Ca atare:
1. se impun masuri igieno-dietetice, de izolare si repaos la pat. Cazurile de leptospiroza icterohemoragica vor fi internate direct in sectii de terapie intensiva, in perspectiva monitorizarii biologice si entual a epurarii extrarenale;
2. tratamentul etiologic se impune in perioada septicemica - adica in prima perioada de evolutie (de 5-7 zile). Majoritatea autorilor afirma ca mai tarziu este inutil. Scoala romaneasca sustine utilitatea terapiei etiologice chiar si mai tarziu, inclusiv in convalescenta, ca profilaxie secundara a uitei leptospirale, deseori soldata cu cecitate.
Se recurge la betalactamine (penicilina G in doze mari, penetrante in spatiul subarachnoidian si in ochi, respectiv 8 mii. ui/kg/zi la adult, sau Ampicilina in doze de 6 g/zi). La cei sensibilizati la penicilina se va administra tetraciclina sau Cloramfenicol (cu o mult mai buna penetrare). Durata tratamentului va fi intre 7 si 10 zile.
3. Tratamentul patogenic se impune in formele sere cu insuficienta renala; in primele zile se recomanda fortarea diurezei pentru mentinerea functionalitatii excretorii, prin doze foarte mari de Furosemid (cate 5-6 fiole o data la fiecare 4-6 ore). Daca tentativa esueaza in urmatoarele 24-36 de ore. se va recurge la metode de epurarea extrarenala, in principal prin rinichi artificial. Indicatia de hemodializa trebuie sa nu astepte cresterea foarte mare a creati ninei si ureei. pentru ca riscul de accidente vine din partea hiperpotasemiei (stop cardiac), mult mai dificil de evaluat prin ionograma (din cauza ca valorile serice nu evolueaza perfect paralel cu cele intracelulare, este mult mai utila examinarea segmentului ST si T pe electrocardiograma) . in paralel se va monitoriza pacientul si din punct de dere al echilibrului acidobazic, al bilantului nutritiv etc.
Formele mai putin sere vor primi perfuzii cu glucoza si ser fiziologic pentru asigurarea echilibrului circulator si hidroelectrolitic. Se mai recurge la fortifiere cu vitamine din gr. B, C si K.

Profilaxia
Boala la om fiind doar accidentala, pe primul se impun masurile de protectie a muncii, de deratizare si de educatie sanitara si civica - mai ales in randul tineretului. Pe parcursul spitalizarii se va asigura dezinfectia continua, stiind ca urina bolnavului poate contine leptospire vii.
Animalele din crescatorii si cainii pot fi vaccinati, iar exemplarele bolna sunt sacrificate. Se accepta ca vaccinarea la caini nu impiedica infectia, ci doar boala, acesta denind contagios infraclinic. Nu exista profilaxie specifica la om, cazurile banuite de infectie accidentala pot primi chimioprofilaxie cu penicilina 5-7 zile.