Definitie
Meningita pneumococica este o meningita cu evolutie extrem de severa determinata de Strepiococcus pneumoniae, letala in absenta tratamentului sau cu risc de vindecare cu sechele in cazurile severe, la batrani, sau tratate cu intarziere.

Etiologie

Streptococcus pneumoniae - coc Gram pozitiv, imobil, aerob, incapsulat. in culturi si produse biologice and o asezare caracteristica in diplo si lanturi scurte (imagine caracteristica "in ochelari" sugerata de conturul dat de capsula ce se coloreaza mai slab).
Se cunosc 83 de serotipuri dupa anugenicitatea diferita a polizaharidelor capsulare, ceea ce ridica mari dificultati de identificare serologica. Toate sunt toxigene (caracteristic tuturor streptococilor), cu rol patogenic dintre cele mai importante. Unele sunt mai inzive (ex. serotipurile 6A. 6B, 14. 19F, 19A si 23F reprezinta peste jumatate dintre cazurile intalnite la copii, in timp ce la adulti, cele mai frecvente sunt tipurile 1. 3. 4. 6A, 6B, 7F. 8. 9N, 10A. 1 IA. 12F. 14. 15B. 17F. 18C. 19F. 19A, 20, 22Fsi 23F).

Epidemiologie

Infectie raspandita pe tot globul, cu diferente regionale privind circulatia unora sau altora dintre serotipuri. in SUA se apreciaza o incidenta a meningitei in jurul a 1-l.5/100.000 locuitori.

Varsta cea mai afectata este a adultului si a batranului.

Sursa de infectie este strict umana, prin purtatorii cronici respiratori de germeni, dar si prin bolnavi acuti sau cronici cu orice forma clinica de boala (de la angina eritematoasa. deseori asimptomatica. si infectii respiratorii, pana la infectiile persistente, supuralive, ale sinusurilor sau olomastoidiene).
Calea de transmitere este aerogena. prin picaturi de sali. Boala se transmite prin contact direct (desi este posibil si indirect, prin obiecte, jucarii, lenjerie, contaminate cu secretiile bolnavului).
Calea de patrundere este respiratorie; chiar din prima zi de viata mucoasa respiratorie a nou-nascutului poate fi colonizata cu pneumococi. uneori cu mai multe serotipuri in acelasi timp (2-4). De la nivelul mucoasei respiratorii sau faringiene. germenul poate infecta leplomeningele pe mai multe cai:
- hemalogen (cel mai frecvent, printr-o bacteriemie ce insoteste mai ales cazurile de pneumonii);
- limfatic sau pe tecile nervilor olfactivi - de la nivelul faringekii;
- direct - de la nivelul supurat iilor cronice de vecinatate otomastoidiene sau sinusale sau prin traumatisme craniene deschise: au fost semnalate si meningite iatrogene prin punctii rahidiene septice, ocazionate de rahianestezii.
Receptivitatea este generala, cu unele deosebiri de rsta si de teren.
Infectia este favorizata de unii factori auxiliari de mediu (sezon rece) sau de teren, fiind semnalate ca and o susceptibilitate particular de mare persoanele splenectomizate sau cu ciroza hepatica, alcoolicii, diabeticii, batranii, ca si cei eu leziuni de vecinatate (traumatisme craniene, fistule cu comunicari subarachnoidiene etc.).

Patogenie

De o importanta deosebita din punctul de vedere al consecintelor clinico-evolutive este prezenta capsulei, care confera pneumococului proprietati palogenice deosebite. Astfel, ii confera rezistenta la fagocitoza si o capacitate deosebita de stimulare a producerii locale de fibrina, prin care germenul se izoleaza si rezista la actiunea unor antibiotice (se impiedica penetrarea acestora prin placa de fibrina). Pe local aceasta fibrina fi responsabila de formarea rapida a placilor purulente bazale sau pe calota, ca si a coalesccntelor ce conduc la sinechii si obturari ale gaurilor de comunicare intervenlricularc - cu mult mai rapid decat in orice alte meningite bacteriene.

Tabloul clinic
Superpozabil pe modelul descris la meningita meningococica, loul are o evolutie inca si mai severa prin interventia patogena a celor 2 factori amintiti: depunerile precoce de fibrina si toxigeneza proprie a germenilor. Ca atare, evolutia este severa de la inceput prin asocierea de regula a sindromului encefalitic, bolnavul intrand in coma dupa 2-3 zile de la debut. Chiar sub tratament complex si bine condus, remisiunea clinica este mult mai lenta (iesirea din coma fiind semnalata dupa 2-8 zile), iar letalitatea poate depasi 30%, cea mai mare fiind inregistrata la bolnavii rstnici. Complicatiile sunt la fel de reduile, chiar mai frecvente decat in cazul meningitelor meningococice (ex. asocierea herpesului simplex periorificial, afectarea nervilor cranieni etc).
Diferite de acestea si cu loare orientati etiologic semnalam:

- absenta exantemului embolic-necrotic (purpura):

- absenta evolutiei fulminante in soc (sdr. Waterhouse-Friederichscn):
- prezenta frecventa a unei afectari respiratorii concomitente, probabil punctul de plecare a germenului (traheobronsite, pneumonii etc):
- afectarea cu precadere a adultilor si a persoanelor rstnice - fiind evident mai rara la copii si tineri.

Diagnosticul pozitiv
Se sustine pe coroborarea datelor enuntate cu cele de laborator:
LCR este de aspect purulent (zeama de rza), deseori normotensiv. cu reactia Pandy foarte intens poziti (corespunzand la albuminorahii peste 5 chiar 10 g/1000 - sau 1 g% si celularitate in jurul miilor/mm.c. (lorile foarte mari, de zeci de mii de celule nucleale/mmc sunt mai rare).
Glicorahia este mult scazuta, clorurile sunt scazute. pH este de obicei acid.
Pe sediment, pe langa abundenta de fibrina. pneumococii pot fi vizualizati in grupari izolate de cate doi alaturati (diplococi) Gram pozitivi, extracelulari si inglobati intr-o capsula comuna, sugerand o imagine "in ochelari".
La batrani si pacienti cu capacitate de aparare compromisa prin diverse boli asociate, reactia infiamatorie locala poate fi mult scazuta sau chiar absenta, situatie in care. in discordanta cu loul clinic intens exprimat. LCR apare clar, uneori hipertensiv, cu reactia Pandy moderat poziti (albuminorahie cu putin peste 100 mg%). dar cu glicorahie foarte scazuta prin consum, germenii fiind vizibili atat in examenul direct al LCR, cat meii ales dupa centrifugare, atat de multi incat aspectul seamana cu cel de cultura pura obtinuta in laborator.
Spre deosebire de situatia din meningita meningococica, aspectul morfologic al pneumococului este atat de caracteristic, incat permite confirmarea etiologica doar pe aspectul frotiurilor. Cu toate acestea, cultirea din LCR (mai rar si din sange) a pneumococului permite nu numai confirmarea etiologica, dar mai ales testarea in vitro a sensibilitatii fata de antibiotice.
Confirmarea se obtine prin serotiparea germenilor izolati in culturi (prin tehnica aglutinarii pe lama cu antiseruri specifice). in cazurile paucibacteriene sau la care s-a incepui deja un tratament antibiotic, cand germenii pot lipsi la examenul sedimentului, iar culturile pot fl. negative, se mai poate recurge la cercetarea antigenelor pncumococice in LCR (si in ser) prin conlraimunelectroforeza sau alte tehnici similare amintite (coaglutinarea pe stafiiococul Cowan, latexaglutinarea).
Exista posibilitatea confirmarii rapide si prin:
- testarea sensibilitatii la optochin direct pe cultura din LCR prin asezarea, imediat dupa insamantarea placii de agar-sange. a unei pulberi din optochin. Cultura se dezvolta in 24 de ore. cu exceptia unei zone circulare in jurul optochinului (acesta inhiba doar cresterea pneumococilor);
- inocularea intraperitoneala la o anumita specie de soareci de laborator, deosebit de sensibili la toxinele pneumococice. Acestia fac o septicemie toxica ce omoara animalul in 24 de ore, germenii fiind regasiti pe cadavru aproape in cultura pura.

Forme clinice
Din cauza capacitatii germenului de a "se sal" de actiunea antibioticelor la adapostul depunerilor fibrino-purulente, cu ocazia primului episod, exista relativ frecvent meningite pneumococice recidinte ("iterative") prin reactirea focarelor persistente. in aceasta categorie intra si cazurile de reinjlectii favorizate de existenta unor fistule meningosinusale sau meningonasale posttraumatice (sau postoperatorii), explicabile pe de o parte prin posibilitatea intalnirii cu alte scrotipuri de fiecare data si pe de alta parte prin faptul ca anticorpii specifici sunt inoperanti in spatiul subarachnoidian unde nu penetreaza. Este paradoxala in aceste cazuri evolutia rapid favorabila sub tratament a fiecarui episod, ativ cu modelul aproape fulminant de instalare a simptomatologiei (de la debutul primelor semne - de obicei cefaleea, si pana la completarea loului clinic, cu intrare in coma agitata, putand trece mai putin de 24 de orc).
O alta forma clinica este meningita pneumococica otogena (poarta de intrare otomastoidtana sau sinusala) cu evolutie dintre cele mai grave. in cele mai multe cazuri acestea se complica si cu abcese cerebrale de vecinatate, otogene, ceea ce atrage mari dificultati terapeutice. Tratamentul, desi de durata mai lunga decat in cazurile obisnuite si cu antibiotice asociate (doua sau trei preparate, din cauza riscului de selectare a unor tulpini rezistente), poate fi ineficient, obligand de cele mai multe ori la asanarea chirurgicala a focarului osteitic. Mortalitatea inregistrata, in ciuda eforturilor terapeutice, oscileaza in jurul a 50-60%.

Tratamentul

Este in primul rand etiologic, din cauza dificultatilor suplimentare prin:
- depunerea precoce de fibrina ce poate duce la scaderea accesului antibioticelor cu scaderea concentratiei active sub nivelul bactericid
necesar;
- riscul de rezistenta la Penicilina (tulpinile cele mai frecvent rezistente, cu CMI intre 0.1-l |ig/ml si mai ales peste 1-2 ug/ml, apartin tipurilor 6, 14, 19 si 23); s-au conturat cate deziderate terapeutice:
I. - Tratamentul asociaza de regula doua preparate, iar dozele sunt sensibil mai mari decat in cazul meningitei meningococice.
- Penicilina G. in doze de 200.000-300.000 u/kg/zi la copii, in jur de 16-20 milioane u/zi la adult - administrate la 4-6 ore interl, i.v. in bolus. De regula se asociaza unul dintre unnatoarele antibiotice (dupa preferinta personala sau dupa conditia aprovizionarii serviciului, in ultima instanta in functie de posibilitatea de introducere pe sonda nasogastrica, la bolnavii comatosi, a preparatelor de administrare orala):
t - Cloramfenicol hemisuccinat i.m. in doze de 4 g la adult. 50-l00 mg/kg/zi la copii. Dupa reluarea constientei se poate trece la administrarea orala in doze ce mai mici (3 g/zi la adult sau 50 mg/kg la copii);
- Rifampicina 10 mg/kg/zi (la un adult injur de 600-900 mg/zi) in administrari la 46 ore - pe gura (prin intermediul unei sonde nasogastrice a demeurre, prin care se asigura si alimentatia
bolnavului):
- Cotrimoxazol in doze de 2 cp la fiecare 12 ore, in cazuri mai
severe la 8 ore.
La copii se calcula dupa greutatea corporala, doza fiind de 4-5 mg Trimetoprim /kg corp/zi. Administrarea se face oral sau pe sonda nasogastrica.
Autorii americani recomanda de la inceput orientarea catre una dintre cefalosporinele cu buna penetratie in LCR (Ceftriaxona 2-4 g/zi sau Cefotaxima 6-8-l2 g/zi la adult) sau asocierea de Vancomicina cu Rifampicina - pornind de la semnalarea de tulpini rezistente si la cefalosporine, and CMI intre 4 si 32 ug/ml.In ultimii ani si la noi a inceput sa fie folosita frecvent ceftriaxona, in special in cazurile de la copii.
Mai recent s-a propus si folosirea unor preparate de rezer (Tienam si Meropenem - ultimul cu efecte adverse convulsinte mai reduse).
II. - Se impune un control permanent al eficientei terapeutice,
atat clinic (pe datele evolutive cunoscute), cat si prin monitorizarea LCR, adica repetarea punctiei lombare dupa 24-48 de ore de tratament pentru verificarea:
- titrului de antibiotic (ativ cu nivelul CMI pentru a aprecia sansele terapeutice);
- evolutiei parametrilor inflamatori - scaderea numarului de celule si in special a proportiei de neutrofile. precum si a albuminorahiei;
- evolutiei germenilor - direct prin disparitia acestora pe troliu si indirect prin remisiunea lorilor glicorahiei.In caz de ineficienta aparenta se impune corectarea formulei terapeutice.
m. - Durata terapiei trebuie sa fie mai lunga decat in cazul meningitei meningococice, de cel putin 10, preferabil 14 zile -and in vedere riscul persistentei unor focare de infectie necontrolate de antibiotice la adapostul unor placi fibrinoase.
IV. - Mai mult decat in cazul meningitei meningococice, de la inceput se recomanda asocierea corticoterapiei in doza antiinflamatoare. Aceasta se impune atat datorita asocierii sindromului encefalitic, cal si datorita capacitatii corticoizilor de a intarzia sau impiedica depunerile fibrinoase inflamatorii. Pe loturi ate, s-a obsert ca pacientii care au primit corticoterapie de la inceput si pe o durata de 3-7 zile (in functie de evolutie) au avut evolutii mai rapid favorabile, letalitate mai mica si complicatii - sechele evident mai rare decat cei din lotul martor.
V. - Tratamentul terenului - cazurile de diabet decompensat, ciroza etc, situatii in care salrea bolnavului nu este posibila fara un tratament corespunzator si al bolilor asociate. in aceeasi categorie intra si tratamentul de specialitate a focarelor supurative osteitice de vecinatate (otomastoidite, sinuzite cronice).

Profilaxia

Pe langa masurile de prevenire a infectiei pneumococice in general, o deosebita atentie trebuie acordata cazurilor cu risc la bolnavii cu conditii favorizante.
S-a precizat deja faptul ca infectia cu pneumococ a leptomeningelor pare a fi in mod particular favorizata de unele deficite de aparare a gazdei: persoanele splenectomizate, suferinde de ciroza hepatica, diabet zaharat, etilism cronic, dar si cele cu anumite deficite locale (pe primul loc situandu-se fistulele posttraumatice, prin care se creeaza posibilitatea comunicarii cu sinusurile - mai ales frontal si sfenoidal - sau cu urechea medie - si mai rar dupa corectii operatorii ale unor malformatii ca spina bifida, meningocele etc). Tocmai la aceste persoane se impune o profilaxie eficienta.
Cu toate ca meningitele recidinte raspund de obicei rapid la terapia clasica, dificultatea cea mai mare apare cand se pune problema profilaxiei recidivelor, care nu este inca rezolta. in cele cate cazuri obserte personal, unele comunicate si in presa internationala, nici una dintre solutiile incercate nu a dat satisfactie completa:
- corectarea chirurgicala a fistulei este o solutie mai mult teoretica, de cele mai multe ori neputandu-se identifica cu precizie localizarea si traiectul acesteia (uneori de dimensiuni microscopice). in cazurile noastre s-a intervenit uneori si de doua ori fara nici un rezultat;
- chimio-profilaxia continua (cu Penicilina V zilnic sau cu Moldamin saptamanal) dupa modelul profilaxiei infectiei streptococice nu a impiedicat recidivele (care au aparut sub penicilina);
- ccinarea cu ccinul polilent pneumococic ("Pneumox", cuprinzand 23 dintre cele mai frecvente si patogene serotipuri) a obtinut un titru seric de anticorpi specifici considerat eficient, dar nu a impiedicat recidivele (care au aparut, este aderat, la interle mai mari).