MENINGITELE VIRALE
Caracteristic intregului grup de meningite rale, prin care (cu unele exceptii) se diferentiaza de celelalte meningite, este modul de evolutie autolimitant, cu tendinta de ndecare spontana (completa sau cu unele sechele neuropsihice mai putin mutilante).In acest "model" definitor se remarca:
- calea de transmitere este predominant respiratorie (mixorusuri, adenorusuri, rusuri gripale si paragripale, chiar si enterorusuri si herpesrusuri), digestiva (enterorusuri) sau muco-tegumentara (HIV. herpesrusuri);
- incubatia difera in functie de etiologie de la minim 3-5 zile la peste 3 saptamani (ex. rusul urlian sau enterorusurile);
-faza de invazie este la. nivel de zile (3-7 zile), prin aceasta deose-bindu-se net de meningitele bacteriene (evolutie in ore) sau tuberculoase sifungice (la nivel de saptamani);
- in faza de stare predomina sindromul inflamator si de iritatie me-ningeana, in timp ce sindromul de hipertensiune intracraniana este mai atenuat iar sindromul encefalitic este de obicei absent (nu evolueaza spre coma decat in conditii etiologice speciale);
- cu exceptia HIV, celelalte rusuri dau infectii care, datorita aparitiei unor anticorpi protectori circulanti persistenti, intra spontan in declin si convalescenta dupa o evolutie de circa 3-4 saptamani, cu ndecare spontana si imunitate durabila.


Tratamentul acestor meningite este acelasi - din pacate, indiferent de etiologie, nici unul din rusurile implicate etiologic ne-beneficiind de tratament specific,In aceste situatii tratamentul este:
- igieno-dietetic (izolare, repaos la pat, etarea expunerii la risc de suprainfectii sau complicatii, dieta adaptata tolerantei digestive de moment etc);
- simptomatic - de atenuare a suferintei acuzate de bolnav (antialgice. sedative. antiemetice. antitermice etc);
- patogenic - in cazurile mai severe cu tratament antiinflamator steroidian. in cazurile mai usoare cu preparate uzuale nesteroidiene. la care se poate asocia la inceput si o terapie depletiva (prezentate in detaliu in continuare).In ceea ce priveste beneficiul terapiei cu preparate steroidiene, in clinica I a spitalului Colentina din Bucuresti a fost efectuata in anul 1976 o cercetare pe un numar semnificativ de fosti bolna de meningite rale, adolescenti si adulti, la cel putin un an dupa meningita, (deci dupa reluarea actitatii si consemnarea starii de ndecare). Un prim lot de 36 pacienti, care a primit pentru meningita un tratament inflamator nesteroidian, a fost confruntat cu un lot de 41 pacienti a caror meningita a fost tratata cu prednison. Toti bolnai au completat acelasi chestionar pritor la starea sanatatii, la capacitatea de munca, la ata de familie etc, iar o parte (45% din primul lot si 42% din al doilea) au acceptat o reinternare de control cu ocazia careia s-au efectuat o serie de teste clinice si de laborator, inclusiv electroencefalograma. Rezultatele au fost prelucrate statistic, demonstrandu-se existenta unui procent semnificativ mai mare de sechele usoare in lotul cu tratament nesteroidian (6,8%) fata de lotul cu corticoterapie (1,4%)- Aceste sechele "minore" acuzate de fostii bolna au constat in: iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare si a performantei profesionale sau scolare, cefalei intermitente si perturbari ale somnului, iar pe EEG persistenta unui traseu disritmic difuz de Up iritativ.
Concluziile sunt cu atat mai valoroase cu cat trebuie luat in considerare faptul ca tratamentul corticoid a fost administrat mai ales cazurilor severe, in timp ce in lotul fara terapie steroidiana s-au situat tocmai cazurile "mai blande" din punct de vedere clinic.In urma acestui studiu, linia terapeutica a clinicii s-a orientat semnificativ in directia unui tratament antiinflamator steroidian ori de cate ori nu exista contraindicatii formale, ca metoda certa de profilaxie a sechelelor posibile.

MENINGITA LIMFOCITARA BENIGNA

Este considerata prototipul intregului grup de meningite rale.

Etiologie

Este determinata de rusul Armstrong - un rus ARN din familia Arenarus (alaturi de rusul febrei de Lassa si rusurile Tacaribe) - cu dimensiuni intre 50 si 300 nm., cu aspect de "graunte de nisip" la microscopia electronica.

Epidemiologie

Rezervorul natural sunt rozatoarele (in special soarecele domestic liber si, mai rar. hamslerul sirian captiv) de la care se transmite omului.
Boala este cunoscuta aproape exclusiv in Europa si in cele doua Americi.
Apare mai frecvent in sezonul rece - fara a se cunoaste cauza.
Calea de transmitere cel mai des acuzata este respiratorie (prin aerosoli), dar alte cai posibile ar fi prin muscatura sau prin contact direct cu soarecii.
Receptitatea nu este cunoscuta. Boala este mai frecventa la tineri si la personalul care lucreaza cu rozatoare (laboratoare, magazii, silozuri).

loul clinic
Incubatia este frecvent intre 5 si 10 zile {pentru cazurile de boala febrila simpla) dar, la bolnai ce evolueaza ulterior cu tablou de meningita, calculul retroactiv permite aprecierea unei incubatii mai lungi -de circa 3 saptamani.
Debutul este de tip pseudogripal, cu o perioada de 3-5 zile de febra, curbatura, stare de rau nespecific, la care se pot asocia micropo-liadenopatii si - uneori - un exantem eritematos nespecific, tranzitor.
Faza de stare surne in unele cazuri dupa o scurta diminuare a febrei (schiteaza astfel un "V" ral clasic), odata cu reinstalarea starii de rau, a cefaleei intense, cu sindrom meningean clinic manifest si uneori si cu edem papilar moderat la examenul fundului de ochi.
LCR apare hipertensiv, clar sau opalescent, cu proteinorahie moderata (intre 50 si 300 rng%) si celularitate de ordinul sutelor/mmc. in formula existand polinucleare intre 0-l0%, dar cu predominanta elementelor mononucleare de aspect polimorf (90-l00%). Rar se gaseste si o scadere usoara a glicorahiei (neexplicata).
Se poate asocia un sindrom enccfalitic (cu aspect clinic de encefalita, psihoza, paraplegie sau perturbari ale functiilor nerlor cra-nieni, senzoriali sau vegetati),
Laboratorul clinic edentiaza aproape caracteristic o leucopenic cu trombocitopenie.
Evolutia este spontan curabila, dar pot aparea complicatii.

Complicatii

Miocardita acuta se manifesta clinic mai rar. prin tahicardie si/sau tahiarilmie in faza de stare si convalescenta, dar mai frecvent infra-clinic - decelabila doar prin modificari ale ECG.
Au mai fost descrise, probabil prin mecanism imunologic, in convalescenta - la circa 3 saptamani dupa boala:
- orhile (unilaterale, dureroase si spontan reversibile in circa 2 saptamani);
- artrite reactive la nivelul articulatiilor mici ale mainilor (meta-carpofalangiene), cu semne locale moderate (tumefactie dureroasa) si remisiune in 2-3 saptamani;
- chiar caderea parului (nespecifica). Boala nu pare sa lase sechele.

Diagnostic
Este posibil un diagnostic serologic prin teste specifice (ELISA. dublata uneori, pentru confirmare, de testul de seroneutralizare a unei culturi de laborator).
S-a izolat rusul din sange (in primele zile ale bolii) si LCR (tardiv). prin inoculare intracerebrala la soricei adulti tineri - dar metoda nu este accesibila uzului clinic.

Tratamentul

Nu exista terapie etiologica (desi pentru febra de Lassa - produsa de un rus inrudit, se incearca terapia cu Ribarina).
Se va incepe, imediat dupa precizarea tipului ral al meningitei, tratamentul antiinflamator. Cazurile usoare pot fi tratate cu preparate antiinflamatorii uzuale nonsteroidiene - aspirina, fenilbutazona. paracetamol, indometacin, piroxicam sau diclofenac (cu grija pentru toleranta gastrica), dar in cazurile mai severe sau cu complicatii se va da un corticoid: se va incepe cu un preparat parenteral (he-misuccinat de hidrocortizon 5 mg/kg corp sau Dexametazona 0,1-0.3 mg/kg corp) si, imediat ce toleranta digestiva va permite, se va trece la terapie orala cu Prednison (1 mg/kg corp) pentru o durata medic de 10-l4 zile (nu mai mica de 7 zile si nu mai lunga de 3 saptamani).
Corticoterapia obliga la masurile cunoscute de protectie (de prevenire a efectelor adverse):
- medicatie antiacida gastrica (pansamente uzuale, dar mai bine. pentru dozele mai mari, antisecretorii de tip ranitidina sau famo-tidina):

- dieta hiposodata;

- restrictie la abuzul de dulciuri.
Contraindicatii formale la corticoterapie nu exista, dar este bine sa nu se administreze marilor hipertensi, bolnalor cu ulcer gaslro-duode-nal in puseu activ, dureros, diabeticilor insulinodependenti - sau cu diabet instabil, celor in anasarca - de cauze diverse de retentie hidrosalina.In primele zile se poate asocia un tratament depietiv (Manitol 10% sau 20%) in perfuzie i.v. cu diureza osmotica consecutiva.

Profilaxia

Nu exista o profilaxie specifica.
In populatie, pentru profilaxia cazurilor comunitare, se vor lua masuri nespecifice de tip igiena alimentara si a locuintelor. in principal de starpire a rozatoarelor sau macar de impiedicare a accesului soarecilor la alimente sau in incintele de locuit, magazii, ateliere etc.
Lucratorii expusi profesional (si in mod particular cei din laboratoarele de cercetare sau diagnostic al acestor infectii) vor fi bine instructati prind masurile de protectie a muncii si asigurati cu echipamentul de protectie corespunzator.

MENINGITELE ACUTE ENTEROVIRALE
Se apreciaza ca detin ponderea cea mai mare a cazurilor de meningite seroase acute. Dupa unii autori reprezinta peste 90% dintre meningitele acute rale, cel putin pentru tarile cu un standard economic mai putin ridicat si unde aceste infectii sunt considerate endemice.

Etiologie

Desi au fost izolate mult mai multe serotipuri, cel mai frecvent gasite in etiologia acestor meningite sunt rusurile Coxsackie B.2 si B.5 si rusurile ECHO 4, 6, 9, 11, 16 si 30.

Virusurile Coxsackie A sunt mai rar implicate.

Epidemiologia

A fost prezentata pe larg la modulul de enteroroze.

loul clinic
Boala este cel mai frecvent si corect diagnosticata la sugarii mici, datorita frecventei efectuarii punctiei lombare in toate cazurile de infectii febrile fara cauza imediat aparenta. Astfel, la aceasta varsta sunt mai frecvent surprinse acele cazuri cu manifestari nervoase sarace, care pot trece nediagnosticate in absenta punctiei, cum se intampla frecvent la varstele mai mari.
La copin mari si adultii tineri boala seamana cu meningita prezentata anterior, avand mai frecvent o simptomatologie relativ zgomotoasa, cu predominanta sindromului inflamator si de iritatie menin-geana. Dupa unii autori, semnele de elongatie a coloanei (Kernig. Brudzinski) au lipsit in majoritatea cazurilor (peste 50%) - lucru pe care, dupa experienta noastra, nu l-am intalnit la fel de frecvent.
Este adevarat ca si la varstele acestea pot fi intalnite cazuri fruste, cu manifestari doar de boala acuta febrila si - uneori, aspect de me-ningism si chiar cu LCR de aspect clinic normal, dar cu izolarea rusului din LCR, cu o frecventa ce se impune atentiei majoritatii autorilor.
Evolutia poate fi uneori bifazica, dupa modelul celei descrise la poliomielita, cu o scurta remisiune a febrei dupa primele 3-4 zile de boala clinica si instalarea sindromului meningean abia la reinstalarea febrei.Intr-o proportie de 5-l0% dintre cazuri pot exista complicatii (convulsii febrile, sindrom encefalitic moderat - cu somnolenta, deliruri si, mai rar, coma).
Evolutia nu are nimic particular fata de alte meningite rale, in masura sa sugereze un diagnostic etiologic.

Diagnosticul pozitiv

Se sprijina in special pe laborator.
Hematologic se gasesc, de obicei, leucopenie cu ncutropenie, iar sindromul inflamator biologic este absent sau discret.
LCR este de obicei clar, mai rar opalescent. cu o reactie Pandy moderat pozitiva (proteinorahia este usor crescuta dar poate fi chiar normala) si celularitate variabila de la sub 10 elemente celulare la 500-800 de elemente celulare/mmc, chiar si peste 1000 in cazuri mai rare. Dupa cum am amintit, literatura semnaleaza multe cazuri de izolare a rusurilor din LCR de la pacienti cu mai putin de 10 elemente celulare/mmc.

Celularitatea evolueaza, in mod particular, de la o prezenta initiala a polinuclearelor in proportie de 30-40% - in primele 2-3 zile de evolutie clinica, catre o predominanta neta a celulelor mononucleare polimorfe de 95-l00% in zilele urmatoare.
Determinarile biochimice in LCR sunt in general concordante: hiperproteinorahie moderata, clorurorahie normala sau crescuta, glicorahie normala - desi cam in 15 si 20% dintre cazuri au fost inregistrate valori usor scazute, chiar si sub 40 mg%.
Pentru diagnosticul rusologie se va recurge la izolarea rusului din LCR, cu sansele cele mai mari in prima saptamana de boala, si -uneori - si din fecale si/sau spalatura nasofaringiana.
Diagnosticul serologic nu este fezabil din cauza dificultatii de a avea la dispozitie chituri necesare pentru toate serotipurile posibile.

Tratamentul

Este similar in totul cu cel descris mai devreme pentru meningita limfocitara benigna, constand in masuri igieno-dietetice (izolare cu repaos la pat pe toata durata evolutiei si dieta adaptata tolerantei digestive) si terapie simptomatica - de usurare a suferintelor acuzate (antialgice, antitermice, antiemetice. eventual sedative).
In cazurile mai zgomotoase sau cu complicatii, se impune o terapie patogenica antiinflamatorie, fie cu AINS (Aspirina, Indometacin, Piroxicam etc), fie cu preparate steroidiene parenterale (hemisuccinat de hidrocortizon. Dexamethasen etc.) sau orale (Prednison) pentru o durata de 10-l4 zile - edent cu asigurarea masurilor de prevenire a efectelor adverse amintite.
Nu exista tratament etiologic.

Profilaxie
Cu exceptia rusurilor poliomielitice, nu exista profilaxie specifica a infectiilor enterorale. Masurile obisnuite sunt nespecifice, deja discutate la modulul respectiv.

MENINGITA URLIANA

Asa cum s-a precizat in modulul ce trateaza infectia urliana, meningita reprezinta una dintre determinarile extrasalivare ale rusului urlian (Paramyxorus parotidis).
Meningita poate aparea ca o "complicatie" a unei infectii deja manifeste clinic la nivel parotidian sau sa reprezinte prima, mai rar si singura manifestare a infectiei. Forma de meningita clinic manifesta surne cam in 25% dintre cazurile de infectie urliana, dar infraclinic este gasita in aproape 80% dintre acestea.
Datele etiologice, patogenice. epidemiologice au fost deja prezentate amplu la modulul despre oreion.
loul clinic nu are nimic particular fata de celalalte meningite rale.
Dupa experienta noastra, reflectata si in unele lucrari din literatura medicala, numarul celulelor prezente in LCR este de obicei mare - cel putin 400-600 elemente/mmc, frecvent depasind 1000 sau 1500 elemente celulare/mmc.
Diagnosticul etiologic este mult usurat de coexistenta altor manifestari inflamatorii specifice, urliene (parotidite, submaxilite. pancreatita, orhite) uni - sau bilaterale, ca si de elementele epide-miologice (notiune de focar sau contact cunoscut) si anamnestice (absenta infectiei in antecedente).
Confirmarea poate fi obtinuta prin determinarile rusologice (izolarea rusului din saliva, sange sau LCR. in primele 5-l0 zile) sau. mai frecvent, serologic prin RFC, R. Hirst (hemaglutinoinhibare) sau EL1SA. in conditia in care titrul anticorpilor specifici demonstreaza o crestere de cel putin 4 ori in dinamica intre faza de stare si convalescenta - sau isi demonstreaza suportul de IgM.
Tratamentul meningitei urliene necesita frecvent o terapie anti-inflamatorie. cazurile aparute la adolescenti si adulti tineri beneficiind mai degraba de corticoterapie de.circa 2 saptamani, in timp ce cazurile la copii, de obicei mai putin zgomotoase, pot fi tratate cu antiinfla-matorii nesteroidicne.
Profilaxia primara a meningitei se suprapune in totul peste cea a infectiei urliene - inclusiv posibilitatea prevenirii specifice prin vaccin cu rus u atenuat (tulpina cea mai frecvent folosita - Jeryl-Lynn).
Profilaxia secundara a meningitei la pacienti cu alte manifestari ale infectiei urliene deja manifeste este. insa. mai degraba iluzorie. Dupa unii autori, nerespectarea repaosului si expunerea la eforturi fizice ar creste riscurile unor noi afectari, inclusiv cea meningeana: observatia poate fi reala, dar reciproca este indoielnica. Nu s-a verificat, nici eficienta unor terapii imune la pacientii cu oreion (literatura semnaleaza unele succese prind scaderea incidentei orbitei uriienc prinlr-o administrare precoce de imunoglobulina specifica sau de interferon alpha 2 B, de la primele zile de parotidita, clar nu exista date similare prind meningitele urliene.