Agentii infectiosi, precum si expresia clinica a actiunii acestora rezulta sinoptic
Analizind aceste etiologii care, in masura mai mare sau mai mica si-au dovedit implicatia in geneza starilor de soc infectios, desprindem urmatoarele coordonate :
a) Frecventa maxima este legata de germenii producatori de endo-toxina. Aceasta sfera este in continua crestere, atit prin exceptionala extindere a agentilor conditionat patogeni cit si prin evidentierea potentialului endotoxinic la alte categorii, in afara enterobacteriaceaelor (genul Neisse-ria, Leptospira, Pasteurella, Horellia, Rickettsia etc.) (citate de Busila si Dragomirescu, 1973).
b) in majoritatea etiologiilor microbiene, rickettsiene sau virale, socul infectios se dezlta ca o forma clinica elutiva particulara ca de pilda in :
septicemia stafilocociea, meningococemia fulminanta,
difteria toxica, carbunele visceral,
tifosul exantematic hipertoxic,
variola fulminanta, poliobulbita,
gripa toxica. Includerea in acest cadru a rujeolei hemoragice si a tetanosului supraaeut este deocamdata arbitrara. in ru-jeola hemoragica, eruptia petesiala nu este constant corelabila cu severitatea elutiva (stare toxica) sau cu alterarea sistemului coagulolitic. Teta-nosul acut, asimilat de Kerr ca o forma a socului (Kerr et al, 1968) necesita inca unele delimitari (asimileaza tulburarile humorale ale socului infectios dar nu si pe cele circulatorii). Astfel, de pilda, in letanosul experimental noi am evidentiat o crestere a debitului sanguin eficient muscular si visceral utilizind metoda Sapirstein cu Rb (Busila et al, 1972, 1974), ceea ce nu convine acestei asimilari.
Este evident deci, ca parcurgerea etapelor: infectie localizata -* infectie generalizata - soc infectios este esential subordonta factorilor paraetiologici (sau factori etiologici secundari).
Factori etiologici secundari
Parametrii palogeneiici ai socului infectios se constituie dinamic in cadrul inUrrelatiei microorganism-macroorganism-mediu ambiant. Cea mai semnificativa dovada a acestei interrelatii o gasim in cadrul infectiilor cu germeni gram-negativi conditionat patogeni. Actualitatea acestor infectii deriva nu numai din cresterea incidentei lor, realizind louri si entitati de o mare varietate dar si in alternativa elutiei severe, uneori imprevizibila, ridicind reale probleme de terapie eliotropa si patogenetiea.
Spre deosebire de bolile infectioase clasice, care isi desfasoara simptomatologia in limitele unor sindrome bine delimitate,
infectiile cu germeni gram -negati vi conditionat, patogeni induc louri morbide de o exceptionala diversitate, exprimata nu numai prin potentialul unui germen de a produce manifestari variate, dar chiar prin concomitenta sau succesiunea in timp a acestor exprimari variabile la acelasi bolnav.
Circumstantele imbolnavirii si cele elutive prin agenti conditionat patogeni implica in mod esential aspecte de ordin ecologic, imbinindu-se in grade variabile plasticitatea microbiana (generatoare a mutatiilor in domeniul patogenitatii) si substratul reactiv al organismului infectat. Dovada cea, mai graitoare in acest sens rezida in faptul ca cresterea incidentei infectiilor cu germeni conditionat patogeni este contemporana cu o patomorfoza evidenta a infectiilor clasice cu germeni gram-negativi (infectiile tifoparatifice, salmonelozele, shigeloze), situatii in care rolul unor factori farizanti incepe sa fie definit (ca de pilda implicatiile factorului \ iu genetica microbiana ca element al multirezistentei la antibiotice, bioefectele anergizante, imunosupresoare sau autoimune).
Ca urmare a acestei interconditionaii, atit actul diagnostic < if si evaluarea riscului socogen r fi insuficient servite doar de investigatia bacteriologica. Ea trebuie coroborata nu numai cu contextul etioclinic ecator, dar si cu circumstantele care includ potential aceste bioefecte. Se constata astfel ca e rba, in genere, de bolnavi tarati, supusi unor interventii sau manopere diagnostice laborioase si la limita sterilitatii (sondaje, paracenteze), supusi antibioterapiei intempestive (sau uneori chiar integral justificata), sau terapiei cu efecte imunodepresoare (corti-coizi, citostatice, iradiatii, imuran, mercaptopurine) (Busila si Dragomirescu, 1975; Lowbury, 1971).
La toate acestea se adauga tributul platit de virstele extreme, atit sub raportul morbiditatii cit si sub cel al mortalitatii, ca o expresie a imaturitatii sau a deficitului mijloacelor do aparare specifice si nespecifice, insasi valorificarea circumstantei de antropozoonoze a unor asemenea infectii este subordonata fondului biologic, fapt ilustrat pregnant de cresterea incidentei si severitatii coliinfeetiei cu tipuri animaliere mai ales la sugarii distrofici,
prematuri (Busila si Dragomirescu, 1975).
Implicatia macroorganismului in dezltarea potentialului socogen dupa agresiunea infectioasa se materializeaza cu precadere in doua circumstante si anume:
a) Preexistenta sau concomitenta unor visceropain sau afectiuni de fond ca : hepatopatii, diabet, miocardopatii, sau a alcoolismului. in aceste situatii, vulnerabilitatea rezida in ariile comune meolice pe care se sumeaza agresiunea infectioasa cu contextul patologiei asociate (Busila si Dragomirescu, 1973; Dragomirescu, 1976). Toate aceste afectiuni includ pe ul patogenetic o alterare a meolismuhii oxidativ, blocul energogenezei, scaderea biosintezelor proteice (inclusiv a proteinei functionale ce se structureaza ca anticorpi).
Astfel, la bolnavul diabetic, se creeaza o biopatologie acuta, diser-gonica, materializata cu precadere in domeniul respiratiei tisulare fosfo-rilante. Hiperglieemia este sinergica cu efectul hiperglicolitie al agresiunii infectioase, dupa cum
insuficienta activitatii CoASH, blocul decarbo-xilarii piruvatului si blocul trecerii acetatidui in ciclul Krebs, genereaza hiperlactacidemie, hiperpiruvicemie si deficit energetic (Dragomirescu, 197(5; Dragomirescu et al, 1978; Leutner si Bggstein, 197S).In hepalopalii hiperglieemia e data atit de accelerarea glicolizei (cu inhibitia glicogeuogenezei) cit si de scaderea ripostei insuliuice. Oxi-datia biologica si energogeneza sint esential perturbate (blocul decarbo-xilarii piruvatului, blocul oxidatiei, depletia ATP-ului, cai viciate ale piruvatului catre acetoina si butilenglicol prin blocul oxidativ).In
alcoolismul cronic, zona comuna de energopatologie rezida iu deplasarea potentialului redox cu reducerea fondului comun de ATP. intr-o prima etapa etanolul exogen furnizeaza acetat sub actiunea alcool-dehidrogenazei si aldehiddehidrogenazei :Intrucit aceasta oxidare este foarte rapida, rezulta urmatoarele :
Ciclul Krebs nu va putea accepta excesul de acetil-CoA formata, accentuindu-se cetogeneza, farizata si de o eventuala carenta de glucide. Astfel numai 1/3 din energia moleculei este eliberata si transferata compusilor macroergici.
Se acumuleaza mari cantitati de NADH in citosol sub influenta celor doua enzime implicate in caolismul etanolului. KADH-ul nu poate penetra in mitocondrii dar pot treco echivalentele reducatoare (H+) cu care se supraincarca, transferul facindu-se mai ales pe malat. Dezechilibrul intre NAD si NADH modifica in ansamblu activitatea redox (raportul lactat/piruvat pentru citozol, raportul (3-hidroxibutirat/ acetoacetat pentru mitocondrii).
Este foarte probabil ca rolul anergiei" postinfectioase se explica si prin deficitul energetic, evidentiat de noi in unele infectii severe (Bu-sila si Dragomirescu, 1973).
b) Cea de-a doua vulnerabilitate este indusa de circumstantele care inhiba functia defensiva (specifica si nespecifica) a macrosistemului > he-mopatii maligne, hipogamuglobulinemii congenitale sau dobindite,
tratamente citostatice sau imunodepresive, uneori in concomitenta fortarii portii de intrare (prin arsuri, infectia virala sau cateterisme) (Hali, 1971; Loosli, 1973; Lowbury, 1971 ; Savulescu et al, 1975). Scaderea rezistentei la agresiunea toxicoseptica a mai fost pusa in legatura cu apartenenta la grupa O (Hali, 1971), cu scaderea functiei de chelatori" sau inacti-vatori ai metalenzimelor (Ostrovski, 1966; Szabo, 1971) si in mod constant cu suprasaturarea functiei pexice a SEH (Busila si Dragomirescu, 1973; Suteu et al, 1973). Toate aceste circumstante amplifica efectul imunodepresiv al infectiei de baza socogene (Schurner si Nyhus, 1969).
Este posibil ca noi elucidari privitoare la ponderea imunodepresiei ca factor inductor al starilor septicotoxice sa fie aduse de utilizarea mai consistenta in clinica a metodelor imunochimice. Din numeroase investigatii recente (Cana et al, 1967; Collwell et al, 1971; Dragomirescu et al, 1976; Gleichman et al, 1970; Medina et al, 1969; Mozton et al, 1969 ; Newcomb si Ishizaka, 1967, 1969) rezulta ca se poate rbi despre un raspuns imunoglobulinic al organismului infectat in sens functional, agravarea elutiva fiind corelabila cu restructurarea formulei Tg serice. Astfel din observatiile noastre rezulta ca in
trichineloza toxemica, asimilata la socul protractat, scaderea Ig M este concomitenta cu scaderea fosfatului labil seric si cu cresterea raportului L : P (lactat-piruvat) (Busila et al, 1974).
Infectia tifica infantila se caracterizeaza printr-un context elutiv din care practic lipseste starea toxica si socul (Frottier, 1969). Acest context particular ridica problema unui potential imunologic (in sens protector) diferentiat in functie de virsla. Ashcroft si colab. (1963) cu ocazia unui studiu extins (10 000 de copii de virsta scolara) constata ca o singura doza de
vaccin antitific induce o protectie echivalenta cu cea determinata la adult de schemele clasice. Altemeyer demonstreaza atit potentialul mare al copilului de a sintetiza Ig M dupa imunizarea antitifica, cit si implicatiile nete ale Ig M in protectia antitifica (Altemeyer et al, 1969).In investigatiile noastre, raspunsul imunoglobulinic a fost esential diferit la copil fata de adult, atit in
febra tifoida-boala cit si dupa instituirea imunizarii active in convalescenta (12 cazuri, 56 determinari dupa metoda Mancini) (Dragomirescu et al, 1976).
Eficienta globala a imunoglobulinogenezei a fost, in ansamblu mai consistenta la copil, obtinindu-se un spor total de 396 mg%, fata de 94 mg% la adult.In ceea ce priveste rolul portii de intrare respiratorii, Loosli (1973) considera ca cea mai reala valorificare a vaccinarii antigripale nu rezida in prevenirea gripei ca atare cit in protejarea ti actului respirator fata de invazia bacteriana secundara. in realitate insa relatiile reciproce : infectie virala infectie bacteriana sint mult mai complexe. Astfel de pilda, administrarea de endotoxina de E.
coli OulB4 creste rezistenta animalelor fata de infectia virala si are efect snpresiv asupra replicarii (Zarzour si Carabedian, 1967).
Activitatea anticorpilor anticorpusculari fata de Staphylococcns aurem este net limitata de prezenta pe .suprafata bacteriana a complexului proteina Amucopolizaharid (Mudd, 1971).
Deficitul proteic a fost corelat atit cu scaderea clearenceului sanguin al stafilocoeului cit si cu scaderea activitatii fagocitare si in ansamblu cu mortalitate.! prin stare toxieoseptica (Bhuyaii si Ramalingaswami 1972) dupa cum depletia mai rapida a glicogenului in septicemiile cu germeni gram-negativi a fost coreiabila cu severitatea si cu elutia socului, intr-un studiu pe 267 cazuri efectuat de Bobson si Heggers (1969).
Toleranta maeroorgauismului la endotoxine, studiata esential de Greisman si Woodward (1970), se asociaza cu capacitatea crescuta a SBE de a detoxifia endotoxina (Trejo si Di Luzio, 1972).
Dealtfel pare evident faptul ca, aceleasi structuri ale microorganismului care, aflate in aria de adaptare, limiteaza efectele endotoxinemiei, in stadiile urmatoare de depasire a functiilor specifice farizeaza aceste efecte (Chedid et al, 1970 ; May et al, 1972 ; Trejo si Di Luzio, 1972).
Aceeasi relatie reciproca, se sileste in cazul germinarii sporilor de clostridii : pH-ul normal se opune germinarii dar activarea glicolizei cu scaderea pH-ului o farizeaza (Suzuki si Grecz, 1972).
