1. Forma pseudoflegmonoasa (supraacuta) se caracterizeaza prin manifestari inflamatorii locale foarte intense, incat la Prima vedere se poate confunda cu supuratia articulara si lasa sechele functionale locale.

2. Forma pseudoreumatoida unde simptomatologia clinica predomina la membrele superioare, incat apar confuzii cu poiiartrita reumatoida si in acest fel se pierde timpul necesar pentru atitudinea terapeutica corespunzatoare.
3. Forma atenuata (guta atona, guta astenica, guta Garrod, guta varstnicilor, micul atac de guta) se intalneste la vechii gutosi si se caracterizeaza prin intensitatea mai redusa a tuturor manifestarilor inflamatorii, inclusiv durere, cu o durata de cateva zile si uneori cedeaza spontan. Acest lou clinic este rezultatul unui tratament ineficace - prin doze subterapeutice si durata scurta a tratamentului.
4. Forma poliarticulara - se intalneste mai rar si consta din prinderea in procesul inflamator a mai multor articulatii in acelasi timp, generand confuzii cu reumatismul poliarticular acut (. 6).
Aceasta forma in unele cazuri poate debuta ca o mo-noartrita, dupa care articulatiile sunt prinse succesiv, fara perioade de remisiune, durata puseului de fiecare data este prelungita, realizand aspectul clinic de podagra migrans.
Unii autori printre care Arnaud (7) sustin ca atingerea poliarticulara inaugurala se intalneste in proportie de 10-57% din cazuri.
5. Forma cronica - care se confunda inca de la debut cu poiiartrita reumatoida evoluand pe un fond permanent durerors si unde numai examenul lichidului sinoal elucideaza diagnosticul.
6. Guta cortizonica se intalneste la cazurile de guta tratata cu preparare cortizonice, ce determina aparitia artritei cronice gutoase recidivante, cu mare potential inflamator.

7. Forme clinico-biochimice:

a) Guta enzimopatica - caracterizata prin deficit de hipo-xantin-guanin-fosforibozil-transferaza ce este o forma familialacu transmitere ereditara recesiva legata de sex. Se caracterizeaza prin valori foarte mari ale uricemiei de peste 600 u.mol/1, debuteaza clinic inainte de 20 de ani, cu depozite tofacee mari, distructii osteoarticulare si litiaza urica.
b) Guta asociata glicogenozelor - unde exista un deficit de glucozo-6-fosfataza, cu instalare progresiva dupa 30 de ani, unde hiperlactacidemia limiteaza eliminarea renala de acid uric.

FORME TOPOGRAFICE DE GUTA ARTICULARA

Localizarea preferentiala a gutei la membrele inferioare si in special la articulatia metatarsofalangiana a halucelui se datoreaza suprasolicitarilor in mers care determina traumatisme la acest nivel.
Asemenea traumatisme pot sa apara si la alte articulatii si sa determine aparitia gutei ce intereseaza articulatia respectiva incat Arnaud (7), Borundel si Suteanu le-au denumit forme topografice de guta articulara:
- guta la maini si coate la cei care folosesc pentru deplasare carja sau carucioare;
- guta pedalei de acceleratie ce apare la conducatori auto ce parcurg distante mari;
- guta umerilor si coatelor intalnita la conducatorii de camioane grele, conduse pe sosele cu curbe si panta peste 10 grade;
- guta la genunchi ce apare la schiori in competitii sau la unii locuitori din tarile nordice;
- guta la coate, ce apare la jucatorii de tenis;
- guta de expozitie (targ sau piata) ce apare la persoanele care sunt expuse la frig, umezeala si ortostatism prelungit;
- guta vanatorilor de fazani cu localizare la picioare datorita mersului pe teren denivelat.

FORME DE GUTA EXTRAARTICULARA
Manifestarile extraarticulare ale gutei cu exceptia nefro-patiei gutoase au fost multa vreme controversate si chiar negate de unii cercetatori care nu au reusit sa edentieze precipitatele uratice in leziunile respective. Studiile fiziopatologice au demonstrat ca orice tesut poate sa fie impregnat cu acid uric sau precipitate de urati care determina iritatie locala si reactie inflamatorie.
Recunoasterea acestor manifestari extraarticulare necesita insa coexistenta mai multor conditii indispensabile pentru diagnostic, cum sunt: hiperuricemia, terenul gutos, caracterul acut si net inflamator al manifestarilor, alternanta acestora cu atacuri tipice de guta articulara, proba terapeutica la colchicina si confirmarea anatomopatologica prin punerea in edenta a precipitatelor uratice in organul sau tesutul respectiv. in cea mai mare parte a cazurilor nu se intrunesc aceste conditii si in acest fel se ajunge la un diagnostic eronat.
Cea mai mare parte a autorilor recunosc urmatoarele forme de guta extraarticulara si scerala:
1. Guta cutanata hipodermica, acuta, localizata la nivelul fetelor antero-externe ale gambelor unilateral si mai rar bilateral, unde sunt descrise placarde dermohipodermice cu aspect pseudoflegmonos. in teritoriile invecinate apar leziuni de perifle-bita care se ndeca rapid, chiar spectacular, dupa administrarea colchicinei.
2. Guta tendoanelor, burselor seroase si aponevro-zelor poate sa apara la orice teritoriu, insa mai frecvent se intalneste prerotulian, retroolecranian, tendonul lui Achile si extensorul degetului mare.
3. Flebita gutoasa este recunoscuta de majoritatea autorilor ca un element de baza in diagnosticul gutei. Este o trombo-flebita migratorie cu debut brusc, nu se amelioreaza dupa tratament anticoagulant, in conditii foarte rare este emboligena.
Intotdeauna se insoteste de reactie periflebitica si dispare rapid dupa administrarea de colchicina (. 8).
4. Guta musculara este cea mai contestata de majoritatea autorilor fiind considerata ca o tendinta profunda care genereaza mialgiile si nu ca o suferinta localizata la nivelul masei musculare.
5. Nevralgiile gutoase sunt mai frecvente decat inte-resarea musculara, intalnindu-se la nivelul plexurilor cer-cobrachial si sciatic, nerlor facial, radial, cubital si peroneal.
6. Guta glandulara se intalneste extrem de rar si de foarte multe ori ramane nediagnosticata datorita particularitatilor anatomice existente. Se citeaza urmatoarele afectiuni: tiroidita acuta, parotidita acuta recidivanta, orhita acuta, prostatita acuta etc.

7. Guta in sfera O.R.L.

- Faringoamigdalita pseudoflegmonoasa ce evolueaza cu alterarea starii generale, febra si trismus care este confirmata
prin raspunsul la tratamentul cu colchicina si prin edentierea depozitelor de urati in criptele amigdaliene;
- Laringita gutoasa acuta se prezinta mai ales sub forma edematoasa sau pseudoflegmonoasa;
- Otita externa gutoasa acuta este foarte rara si intereseaza in procesul inflamator tot palionul, lasand dupa ndecare microtofi care se exulcereaza.
8. Guta in oftalmologie - induce leziuni care se confunda cu cele din afectiunile reumatismale. Cel mai frecvent apar conjunctite, cataracte, irite, sclerita si episclerita nodulara etc.
9. Guta scerala a fost cunoscuta inca din secolul trecut cand au fost descrise simptome din partea mai multor aparate si sisteme.
a) Guta cardiaca se manifesta de cele mai multe ori prin simptome de infarct miocardic acut sau edem pulmonar acut cardiogen. in cea mai mare parte a cazurilor nu se poate elucida etiologia gutoasa si in acest fel este posibil ca simptomatologia respectiva sa fie rezultatul unui accident vascular coronarian ce apare la un tratat gutos.
b) Guta digestiva acuta - manifestata prin dureri localizate in epigastru, varsaturi, diaree si unele cazuri sindrom suboclusiv. Aceste simptome apar mai ales dupa administrarea colchicinei si se remit complet la intreruperea tratamentului.
c) Guta pulmonara este contestata de majoritatea autorilor, intalnindu-se sub forma pneumoniilor, pleureziilor si traheo-bronsitelor acute.
d) Guta cerebrala, la fel de controversata ca si forma cardiaca si pulmonara, se poate manifesta prin: cefalee persistenta, redoare de ceafa, convulsii epileptiforme, hemiplegii si coma cerebrala ce se amelioreaza numai partial prin tratament cu colchicina.
Toate aceste forme extraarticulare si scerale sunt hetero-gene cu simptomatologie polimorfa, dificil de diagnosticat in cea mai mare parte a cazurilor si pentru a fi incadrate in randul tulburarii meolice trebuie ca simptomatologia sa dispara la administrarea de colchicina si sa fie edentiate precipitatele de urati in tesuturile respective.

INVESTIGATII PARACLINICE

EXAMENELE DE LABORATOR

Diagnosticul de laborator al artritei acute are la baza doua metode de investigatie complementare intrate in uzul curent al laboratorului clinic: determinarea acidului uric sanguin si urinar si edentierea microcristaleior uratice in lichidul sinoal. Hiperuri-cemia este o conditie preliminara necesara pentru diagnostic, insa de foarte multe ori in timpul atacului acut valorile acidului uric sanguin sunt normale sau chiar scazute, in schimb eliminarea urinara de acid uric depaseste 800 umol/l/24 ore.
Pentru cea mai mare parte a hiperuricemiilor sunt necesare urmatoarele determinari:
- teza de sedimentare a hematiilor in general crescuta;

- hemograma completa;

- leucocitele care sunt crescute 10 000-30 000/mm3, mai ales in forma pseudoflegmonoasa;

- uricemia este 8-l0 mg/dl/ (475,84-594,80 umol/l);

- uricurie peste 800 mg/24 h (475,84 Limol/24 ore). Avand in vedere ca aceasta maladie evolueaza cu alte
tulburari meolice mai sunt necesare urmatoarele determinari: -glicemie(TTGO);
- colesterol;

- lipide totale;

- trigliceride;

- examen complet de urina;

- sediment Addis;

- cristalurie provocata.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Lichidul sinoal obtinut prin punctie articulara, in conditii de perfecta asepsie, este centrifugat timp de zece minute la 3 000 de rotatii pe minut. Din sedimentul obtinut se efectueaza un preparat nativ intre lama si lamela ce se examineaza la microscop, in forma lor tipica cristalele de urati de sodiu se prezinta sub forma aciculara, refringente, cu dimensiuni de aproximativ 9-l1 microni, situate intra si extra leucocitar (. 9).
Exista cazuri unde cristalele se afla sub forma de gramezi asemanatoare cu o "legatura de vreascuri" (Dutu . Identificarea corecta si diferentierea fata de cristalele de pirofosfat de calciu din pseudoguta beneficiaza de metoda microscopiei cu contrast de faza, radiocristalografie si tratarea cristalelor cu uricaza.
Un singur examen microscopic nu este intotdeauna suficient, fiind cunoscute cazuri chiar cu atacuri de guta, la care rezultatul s-a dovedit a fi un anumit timp negativ. Din lichidul sinoal se mai determina concentratia de imunoglobuline G si leucocitele care sunt crescute pana la valori de 50 000/ml.

EXAMENUL RADIOLOGICIn ultimele decade s-a insistat asupra modificarilor bioumo-rale si citologice lasand pe secundar modificarile radiologice care apar tardiv si sunt nespecifice. Examenul radiologie la inceput edentiaza tumefierea partilor moi periarticulare in absenta modificarilor osoase cu exceptia osteoporozei. Ulterior, dupa puseuri articulare repetate, se accentueaza osteoporoza si apar geodele, ancosele, discreta pensare articulara, osteofitoza marginala (. 10), ceea ce inseamna ca boala a trecut in stadiul de guta cronica.
La nivelul articulatiilor metatarsofalangiene ale halucelui si tarsului se observa o imagine radiologica cu aspectul de "arici" formata din osteofite ale oaselor interesate in procesul inflamator.
Desi radiologia clasica a fost prima metoda de depistare si a osteoporozei din atacul de guta, astazi este depasita, deoarece aduce putine elemente de diagnostic, 30-35% din masa osoasa se pierde inainte ca osteoporoza sa dena edentiata radiologie, in prezent se utilizeaza metode, care cuantifica masa osoasa, scheletata, incat osteopoza este detectata precoce. Aceste metode sunt reprezentate de:

1. Absortimetria cu energie simpla sau monofotonica.

2. Absortimetria cu energie dubla sau bifotonica.

3. Tomografia radiologica duala.

4. Osteodensimetria tomografica computerizata cu razele X.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL ATACULUI ACUT DE GUTA
Diagnosticul atacului de guta in forma sa tipica nu reprezinta o problema pentru un clinician. Formele atipice ale atacului acut sunt mai greu de diagnosticat, mai ales ca si la ora actuala se considera in mod gresit ca boala este destul de rara in Romania.In aceste situatii sunt necesare criterii pentru ca diagnosticul bolii sa fie formulat cel putin cu ocazia primului atac acut de guta.
a) Criterii sugestive

- antecedente de guta la rudele de sange ale bolnavului;

- hiperuricemie persistenta;
- orice afectiune monoarticulara cu simptomele clinice asemanatoare unui atac de guta, inclusiv o poliartrita atipica cu evolutie insidioasa la persoanele de sex masculin;
- aparitia litiazei urice simultan cu artralgiile sau numai litiaza urica chiar asimptomatica;
- asocierea cu cel putin doua afectiuni din urmatoarele: obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, hiperlipopro-teinemie, ateroscleroza precoce si grava.
b) Criterii de certitudine
- caractere clinice specifice atacului acut cu debut brutal, dramatic cu fenomene inflamatorii si evolutie pasagera;
- raspuns favorabil rapid dupa tratamentul cu colchicina;

- uricemie peste 7 mg/dl/ (416,38 Limoi/I);

- punerea in edenta in lichidul sinoal al cristalelor de urati de sodiu, ceea ce reprezinta un semn de laborator patogno-monic pentru artrita acuta urica.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ATACULUI ACUT
Polimorfismul simptomatic al manifestarilor articulare implica cel putin din punct de vedere teoretic considerarea intregii patologii articulare in cadrul diagnosticului diferential.
1. AFECTIUNI ARTICULARE

1. Reumatism articular acut;

2. Poliartrita reumatoida in faza de evolutie;

3. Poliartrita psoriazica;

4. Artritele infectioase:

- atrita gonococica;

- atrita tuberculoasa;

- atrita luetica;

5. Reumatismul prin infectie de focar;

6. Reumatismul tuberculos (Poncet);

7. Spondilita anchilopoetica forma periferica;

8. Sindromul Reiter;

9. Poliartrita din bolile de colagen;

10. Sindromul Behcet;

11. Condrocalcinoza artriculara;

12. Poliatrita sau artrita din leucoze, boli maligne;

13. Artrita din rectocolita ulcerohemoragica;

14. Poliartrita din boala serului;

15. Reumatismul palindromic.

2. AFECTIUNI VERTEBRALE

1. Spondilita anchilopoetica;

2. Spondilita psoriazica;

3. Spondilartroze cu fenomene inflamatorii;

4. Spondiloza hiperostozanta.

3. AFECTIUNI EXTRAARTICULARE

LCelulitele;

2. Erizipel;

3. Tromboflebila;

4. Bursita, tenosinota posttraumatica;

5. Flegmon, empiem, gangrena unei teci tendinoase;

6. Osteita, osteomielita;

7. Pseudoperiostoza cu inflamatii;

8. Periatrita scapulohumerala;

9. Trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta.

Examenul clinic complet, anamneza minutioasa, explorarea biologica si radiologica bine condusa precizeaza diagnosticul, de cele mai multe ori, iar tratamentul cu colchicina confirma acelasi lucru chiar si in formele extraarticulare.

EVOLUTIEIn cazurile obisnuite, crizele acute de guta se repeta la intervale variabile pe aceleasi articulatii sau surn la intamplare, cu localizari diferite. Cu timpul, crizele de guta den mai frecvente, mai prelungite, dar mai putin dureroase, uneori reali-zandu-se atacuri acute subintrante, bolnavul fiind practic imo-bilizatja pat pentru mai multe saptamani sau luni.In majoritatea cazurilor, cu cat trec mai multi ani de la primul atac acut, se constata o extindere topografica a inflamatiei gutoase, crizele prinzand progresiv si articulatiile membrelor inferioare. Sunt cunoscute de asemenea, forme benigne, in care crizele acute sunt rare, separate de perioade de liniste, de mai multi ani si fara depozite uratice, chiar dupa 10-20 de ani.

COMPLICATII
Hipertensiunea arteriala se observa la cel putin jumatate dintre bolnai cu atacuri acute de guta, uneori are un vadit caracter de malignitate, generand accidente vasculare cerebrale si coronariene. Hiperlipoproteinemia frecvent intalnita la acesti bolna, prin efectele de crestere a adezitatii plachetare, de activare a factorilor de coagulare si formare a trbmboplastinei, ca si prin diminuarea fibrinolizei direct influentata de hiperuricemie -explica frecventa trombozelor coronariene, cerebrale si ale arterelor membrelor inferioare, care, de fapt, sunt cauzele de deces ale acestor bolna.