Hiperuricemine sunt boli meolico-enzimatice cu multe aspecte etiopatogenice necunoscute ce pun in permanenta probleme de sistematizare, diagnostic si tratament.
Prima sistematizare a maladiei (numita, de altfel, guta) a fost realizata de Wyngaarden care a considerat ca 90-95% din cazuri sunt reprezentate de hiperuricemine primare ale adultului si copilului si 5-l0% reprezinta formele secundare, asa cum rezulta din elul 1.
Aceasta sistematizare a fost acceptata in perioada respecti, insa Ryckewaret considera ca intr-un numar important de gute primare nu poate fi identificat un deficit enzimatic si nici o cauza secundara si a opiniat ca in aceste cazuri hiperuricemia are o patogenie complexa si insuficient elucidata, incadrand asemenea situatii in hiperuricemii idiopatice.
Kelley a efectuat cercetari in acest sens si pe baza rezultatelor obisnuite a sistematizat hiperuricemiile si
guta in trei clase: primitive, secundare si idiopatice
In anul 1981 Hancu sistematizeaza hiperuricemiile din punct de vedere etiopatogenic ( elul 3) si descrie mecanismele patogenetice implicate in producerea hiperuricemiilor (elul 4).
Beeker si Seegmiller descriu anomaliile meolice si defectele enzimatice cunoscute in guta primara de origine meolica (elul 5), iar Bolosiu (27, 78) afirma ca in guta primara renala sunt incriminate alterari ale mecanismului secretar tubular. Autorul considera ca este redusa afinitatea substantei
Clasificarea etiopatogenetica a hiperuricemiilor (dupa Hancu)
I. HIPERURICEMII PRIMARE
1. Familiale: ■ guta primara familiala;
■ hiperuricemii familiale negutoase (rare).
2. Nonfamiliale: (gutoase si negutoase) de regula asociate cu: obezitate,
diabetul zaharat, hiperlipoproteinemii, boli cardiosculare, aterosclerotice,
hipertensiune arteriala,
obezitate si alimentatie nerationala.
II. HIPERURICEMII SECUNDARE (gutoase si negutoase)
1. Hemopatii: policitemii, leucemii, anemii.
2. Coagulopatii: hemofilia.
3. Nefropatii cronice.
4. Neoplasme si boli de sistem: boala Hodgkin, mielom multiplu, metastaze osoase, sarcoidoza.
5. Conditii meolice particulare:
■ postul prelungit;
■ acidoza respiratorie;
■ efortul muscular intens si prelungit;
■ aportul de alcool si fructoza;
■ scaderea lichidelor extracelulare;
■ disgravidii;
■ socul si starile hipoxice;
■ saturnismul, berilioza;
■ sindromul Down, glicogenoza tip I, boala Gaucher.
6. Endocrinopatii: ■ hipotiroidismul;
■ hiper si hipoparatiroidismul.
7. Cauze iatrogene:
■ acidul salicilic in doze mici (1-2 g/24 h) timp indelungat;
■
diuretice (tiazide, acid etacrinic, furosemid) administrate per os" timp indelungat;
■ Levo - dopa;
■ tuberculostatice de tipul pyrazinamidei;
■ angiotensina II, epinefrina, noradrenalina;
■ medicamentele citostatice (citolitice);
■ acidul nictinic.
8. Alte boli: ■ artrita reumatoida;
■ boala et;
■ psoriazis;
■ mononucleoza infectioasa.
Mecanisme patogenetice la hiperuricemii (dupa Hancu)
I. CRESTEREA PRODUCTIEI DE ACID URIC:
1. Idiopatica (familiala?)
2. Defecte enzimatice congenitale:
■ hipocantin-guanin-fosforibozil transferaza;
■ PP-ribozo-P-sintetaza;
■ glutamin-PP-ribozo-P-amidotransferaza;
■ xantin-oxidaza;
■ glutation reductaza;
3. Cresterea turnoverului acizilor nucleici:
■ boli mieloproliferative;
■ boli limfoproliferative;
■ anemii;
■ psoriazis.
4. Cresterea sintezei de novo":
■ deficitul de glucoza-6-fosfataza (glicogenoza tip I).
5. Cresterea caolismului nucleotidelor:
■ aport crescut de fructoza.
6. Aport alimentar crescut de proteine, purine, nucleuproteine (carne, viscere, mezeluri etc).
II. SCADEREA EXCRETIEI RENALE DE ACID URIC:
1. Idiopatica (familiala?)
2. Reducerea masei renale functionale: nefropatii cronice.
3. Scaderea fractiei excretate de acid uric:
■ saturnism;
■ hiperlactacidemie: ingestie de alcool, dupa efort muscular intens, berilioza, acidoza lactica, disgravidii, socul si starile hipoxice;
■ acidoza produsa de excesul de acid betahidroxilic si acid acetila-cetic;
diabet zaharat si post;
■ deficit de glucozo-6-fosfataza (glucogenoza tip I);
■ cauza introgena;
■ scaderea volumului lichidelor extracelulare:
♦ deshidratare hiponatremica;
♦ diabet insipid;
♦ administrare de diuretice.
Bolosiu , pe baza studiilor clinice, a demonstrat ca majoritatea cazurilor de guta spitalizate sunt aparent primitive, generate de o hiperuricemie de patogenie complexa, greu de elucidat si din acest motiv le considera, ca si Ryckwaret si Kelley, gute idiopatice.
Toate aceste clasificari trebuie completate cu o sistematizare clinica pentru a facilita incadrarea tuturor formelor de guta si a efectua un tratament cat mai corespunzator.
Wyngaarden (citat de Bacanu sistematizeaza hiper-uricemiile primare pe baza criteriului clinic, descriind maladiei o evolutie stadiala in trei faze:
Faza I - Hiperuricemie latenta;
Faza II - Artrita acuta urica;
Faza III - Artropatia gutoasa cronica.
Aceasta sistematizare exclude leziunile viscerale pe care le genereaza hiperuricemia si atacurile de guta care pot sa apara in stadiul de artropatie urica. Mertz (citat de Hancu clasifica guta in trei studii evolutive:
Stadiul I - Hiperuricemie asimptomatica;
Stadiul II - Atacuri acute de guta
Stadiul III - Artrita gutoasa cronica.In ultimul stadiu (dupa Mertz pot sa apara atacuri de guta insa nu sunt mentionate leziunile viscerale (renale, cardiosculare, hepatice etc).
Kelley in anul 1982 descrie istoria naturala a gutei esalonata in patru etape:
- Hiperuricemie asimptomatica;
- Artrita gutoasa acuta;
- Faza intercritica;
- Guta tofacee cronica. Aceasta sistematizare este mai completa fata de cele
anterioare, insa nu se discuta despre atacurile de guta ce pot sa apara in etapa de guta tofacee cronica.
Fata de cele discutate mai sus se impune sistematizare clinica si evoluti a hiperuricemiilor primare pentru a facilita unele aspecte terapeutice si a incadra chiar si unele forme oligosimptomatice din aceasta boala.
Stadiul I - hiperuricemia asimptomatica = preguta;
Stadiul II - artrita acuta gutoasa cu sau fara atacuri de guta ulterioare;
Stadiul III - interlul dintre crize sau dintre atacurile de guta;
Stadiul IV - guta tofacee cronica cu sau fara atacuri de guta.
Pentru studiile statistice si epidemiologice este necesara o sistematizare conform unor criterii comune folosite in toate tarile asa cum este Clasificarea internationala a maladiilor" (C. I. M.) - Revizia a 10-a OMS - 1993.
TULBURARI DE METABOLISM AL PURINELOR Sl AL PIRIMIDINEI
E.79.0 Hiperuricemie fara semne de artrita inflamatorie sau boala tofacee, hiperuricemia asimptomatica
E. 79.1. Sindromul Lesch-Nyhan
E. 79.8. Alte tulburari ale purinelor si pirimidinei.
E. 79.9. Tulburari de meolism al purinelor si pirimidinei fara precizare.
M. 10. GUTA
M. 10.0 Guta idiopatica:
- bursita gutoasa;
- guta primiti;
- tofii gutosi ai inimii.
M. 10.1. Guta prin
intoxicatie cu plumb.
M. 10.2. Guta de origine medicamentoasa.
M. 10.3. Guta de origine renala.
M. 10.4. Alte gute secundare.
M. 10.9. Guta fara precizare.
