Istoric
Confuzia intre "roza" si "gripa", frecventa la nespecialisti, are temei istoric. Virusurile gripale au fost intre primele descoperite si studiate. Lewis si Shope au semnalai inca in 1920 posibilitatea trecerii rusului gripal de la om la porc si asocierea frecventa a infectiei gripale cu izolarea de Haemophilus influenzae. Mai tarziu, Laidlaw, Wilson Smith si Andrews au reusit izolarea rusului gripal la dihor (1933), iar Hirst, descoperind hemaglutinaxea, a facut posibile studiile cantitative (1940). Virusurile gripale constituie si azi un model prilegiat pentru studiul interactiunilor genetice intre rusuri ca si pentru explicarea patogenitatii in termeni moleculari.

CLASIFICARE

Exista trei tipuri de rusuri gripale A. B si C care nu reactioneaza incrucisat in testarile serologice. Doua proteine interne: NP - nucleoproteina si M - proteina matrix sunt responsabile de diferentele intre tipuri sezizate prin reactia de fixare a complementului. Tipul A are o mare variabilitate antigenica fiind descrise subtipuri (Ao, Al,
A2.) si tulpini diferentiate in functie de specificitatea antigenelor superficiale. Tipul
A este singular si prin marea varietate de gazde naturale: mamifere si pasari, salbatice sau domestice. Tipurile B si C sunt sile antigenic si infecteaza numai omul.

PROPRIETATILE VIRIONULUI

In cazul izolatelor recente (in lichidul alanloidian al oului de gaina embrionat) rionii au un polimorfism remarcabil: de la particule sferice sau ovale de 80-l20 nm la particule filamentoase (cativa micrometrii in lungime) cu aceeasi structura a suprafetei si cu acelasi diametru.
Patura superficiala sau anvelopa contine in principal glicolipide derivate din membrana celulei gazda in care sunt inserate doua feluri de pcplomere rus codificate: NA-neurami-nidaza si HA-hcmaglutinina. Fiecare peplomer NA este format din 4 molecule de glicoproleina NA care alcatuiesc o structura cu aspect de ciuperca. Exista intre 50-200 peplomeri NA pe fiecare rion in functie de tulpina. Fiecare peplomer HA este un dimer, iar monomerul reuneste doua proteine HAI si HA2 solidarizate prin punti disulfidicc. Exista intre 500-l000 peplomeri HA pe fiecare rion: toti insa sunt identici antigenic (.20.1).

Genomul rusurilor gripale este ARNss segmentat cu polaritate antimesaj. Exista 8 segmente la rusurile gripale A, fiecare fiind o minigena responsabila de codificarea urmatoarelor proteine rale: trei polimeraze, hemaglutinina, neuraminidaza. nucleopro-teina, proteina matrix si o proteina nonstructurala. in infectiile mixte, cu tulpini diferite dar de acelasi tip. apar prin reasortarea minigenelor tulpini noi. Acestea sunt numite reasortanti, pentru a le diferentia de recombinanti in care schimbarile genomice presupun ruperi ale genomului si legaturi covalente pentru refacerea genomului modificat.
Neuraminidaza este o enzima care are ca substrat mucopolizaharide si mucopro-teine din care excizeaza grupurile sialil situate pe ramificatiile laterale ale oligo sau polizaharidelor. Acidul sialic este prezent pe membrana celulara a tuturor mamiferelor si indepartarea lui sporeste imunogenitatea celulelor, susceptibilitatea lor la imunocitoliza si uneori releva neoantigene. Aceste actiuni pot complica evolutia unor transte. Mai mentionam si alte substante biologice active care prezinta grupari terminale de acid sialic: antigenele de grup sanguin MN, glucocorticoizii, gonadotrofinele, receptorul neuronal pentru toxina tetanica.In infectia gripala NA faciliteaza eliberarea rionilor din celula gazda si digera inhibitorii nespecifici, mucoproleici de la nivelul tractului respirator. HA permite atasarea rusului gripal la receptorii hematiilor si celulelor susceptibile.
Diferente de antigenitate majore intre hemaglutininele (HA) sau neuraminidazele (NA) diferitelor tulpini apar prin ceea ce se cheama "comutarea" antigenica (antigenic sliift) fenomen ce determina aparitia noilor subtipuri. Diferente minore de antigenitate apar prin "alunecare" antigenica (antigenic drift) si determina aparitia de noi tulpini.
Shiftul antigenic sta la originea pandemiilor gripale, a aparitiei unor tulpini cu mare potential epidemic. Driftul antigenic, mult mai frecvent, determina deosebirile antigenice intre tulpinile circulante in diferite sezoane si inlocuirea celor vechi de tulpinile actuale.
Notam ca denumirea unei tulpini de rus gripal cuprinde lipul/orasul unde a fost izolata tulpina; numarul izolatului prototip; anul izolarii. Exista doua teorii in legatura cu aparitia noilor tulpini pandemice:
- selectia continua de tulpini cu semnificatie epidemiologica majora dintr-un pool inepuizabil de variante existente pe glob;
- recombinari intre un numar limitat de variante care prin reasortari genice conduc la aparitia de noi subtipuri ( 20.2).
A doua alternativa sugereaza o evolutie ciclica a modificarilor antigenice sau altfel spus, revenirea in actualitate a unor tulpini "demodate" dar cu antecedente pandemice. Investigarea serurilor provenite de la varstnici permite o astfel de interpretare.

CLINICA

Febra, migrena, durerile musculare sunt semnele premonitorii ale infectiei. Caracteristic pentru gripa este prevalenta initiala a simptomatologiei generale asupra celei respiratorii. Simptomele sunt localizate apoi la nivelul tractului respirator superior si se manifesta prin: obstructia nazala, rinorce. tuse etc. Nou nascutii, varstnicii, bolnai cardiopulmonari cronici fac complicatii bacteriene bronhopncumonice cu lelalitate semnificativa.
Este caracteristic excesul de mortalitate in grupa varstnica a populatiei in cursul anilor cu epidemii de gripa, zand mai ales bolnai cu suferinte cronice cardio-pulmonare. In sezonul 91-92 tulpinile frecvent izolate au apartinut tipului H3N2 iar grupul cel mai afectat a fost reprezentat de scolari si adolescenti.
Raspunsul imun in gripa este protector pentru 1-2 ani si depinde in primul rand de titrul anticorpilor secretori IgA de la nivelul mucoasei respiratorii. Epuizarea anticorpilor locali, pe de o parte, si modificarile antigenice ale rusului, pe de alta parte, explica frecventa repetatelor imbolnari de gripa la acelasi subiect. Raspunsul imun mai are insa o particularitate care explica susceptibilitatea fostilor bolna la noile tulpini. in cazul infectiilor recente asistam la o regorare a sintezei de anticorpi specifici pentru prima tulpina de rus gripal cu care indidul respectiv s-a imbolnat si nu la sinteza de anticorpi care sa recunoasca tulpinile recente. Acest fenomen a fost numit pacatul antigenic primar ("original antigenic sin").

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Spalaturile nazofaringiene sau aspiratul traheobronsic (la copii) sunt probele recoltate pentru izolare. Optiunea pentru un anumit substrat gazda (animal, om. culturi celulare) depinde de tipul si subtipul circulam. Daca acelasi subtip se izoleaza repetat este sigur cel prevalent. Identificarea se face serologic. Tipul de rus gripal (A, B, C) se identifica prin reactia de fixare a complementului in raport cu antigenul nucleocap-sidar. Subtipurile sunt diagnosticate prin inhibitia hemaglutinarii sau hemadsorbtici (elul 20. 2.). O modificare a ultimei reactii este testul de hemoliza radiala in care, in gel. se incorporeaza antigenul, eritrocitelc si complementul. Daca serul contine anticorpi reactia pozitiva se zualizeaza ca un inel hemolitic in jurul godeului cu ser. Diagnosticul rapid in infectiile respiratorii acute se face in prezent prin imunofluores-centa. Proba de studiat cuprinde celule descuamate din tractul respirator iar antigenul este identificat cu baterii de seruri care includ seruri antigripale, antiparagripale, antiadenorale, antireorale etc. Supravegherea serologica a colectitatilor constituie o preocupare permanenta care poate alerta din timp asupra modificarilor antigenice ale rusurilor circulante. Tehnicile imunoenzimatice suni din ce in ce mai mult folosite in aceste actiuni.

CONTROLUL GENETIC AL VIRULENTEI TULPINILOR GRIPALE

Variabilitatea antigenica a tulpinilor de gripa A este urmarea mutatiilor sau reasortarilor care implica NA si HA. Din puncl de vedere al practicii medicale aceste schimbari sunt relevante in masura in care (1) modifica rulenta tulpinilor circulante si (2) ela recunoasterea de catre efectorii imuni ai subiectilor care au avui gripa in antecedente.
Referitor la rulenta exista descrieri ale gratatii formelor de gripa din epidemia 1918-l919 chiar la subiectii tineri. Aparitia alveolitelor hemoragice gripale datorita unui tropism particular al acelei tulpini (conditionat de mulatii genomice) este o explicatie mai plauzibila decat complicatiile bacteriene cauzate de asocierea cu H. influenzae. Virulenta se modifica rapid in cursul pasajelor interumane si, mai ales, in laborator cand tulpinile sunt intretinute pe ou de gaina embrionat. De regula, imbolnarile care apar la sfarsitul epidemiilor suni mai putin severe. in concluzie, rulenta este un caracter poligenic. imprezibil si cantonai la nivelul mai multor minigene. Tulpini neurotoxice sau cu tropism pentru tractul respirator inferior pot aparea oricand si gripa (la concurenta cu SIDA) este singura roza care, potential, poate determina milioane de ctime.
In ceea ce priveste interpretarea genetica a "rtutilor" pandemice ale unor tulpini trebuie spus ca o epidemie globala poale aparea cand exista aglomerari de indizi susceptibili (fara anticorpi specifici noii tulpini) si care se deplaseaza cu rapiditate. Gripa se proa dc-a lungul rulclor intercontinentale cu teza celor mai rapide mijloace de transport. Un caz nou de gripa este urmarea infectiei cu un numar limitat de rioni (1-l00). Dupa 2-3 zile bolnavul este sursa unei cantitati excesive de particule infectante care au fiecare o sansa minima de a continua lantul epidemiologie datorita fragilitatii lor in conditiile obisnuite de mediu. Aceasta sansa creste in conditii de aglomerare, de deplasari rapide, de existenta a unei proportii mari de indizi neimuni etc. Evolutia rusurilor gripale este determinata de tendinta continua de "noutate antigenica", de schimbare in raport cu specificitatea anticorpilor existenti in populatie (care constituie prcsorul selectiv). Experienta universala, in colectitati supravegheate ani de-a randul, arata ca la fiecare 2-3 ani apare o noua tulpina de tip A, antigenic distincta de cea care a circulat anterior (desi un anumit grad de reactitate incrucisata persista). Un fapt interesant este disparitia tulpinii precedente si inlocuirea ei cu cea noua, singura izolata de la cazurile acute. Acest fenomen a fost numit drift imunologic. In prezent, circula cel putin doua tulpini de rus gripal A HlNl si H3N2 ceea ce incalca regula driflului imunologic.
Termenul de pandemie este rezervat epidemiilor cu extindere si severitate exceptionale. Interpretarea moleculara a aparitiei tulpinilor pandemice, complet diferite de cele anterioare, consta in shiftul antigenic determinat de reasortarea minigenelor. Acest fenomen se produce mai ales in cazul infectiilor duble - cu tulpini umane si animale - la o gazda unica. De exemplu, tulpina pandemica H2N2 (gripa asiatica) pare sa fie rezultatul reasortarii unor tulpini aare (rate. curcani) si de mamifere (posibil, umane). Schimbarile marcate atat in antigenitatea HA cat si a NA care au facut ca aceasta tulpina sa difere esential de precedentele nu pot fi explicate numai prin mutatii. Totusi, mutatiile reprezinta un proces continuu care evolueaza paralel cu reasortarile genice.
Un element care asigura variabilitatea antigenica inepuizabila a tulpinilor de gripa A este raspandirea lor la numeroase specii de pasari si mamifere. La pasari, rusurile gripale se replica atat in tractul respirator, cat si digestiv iar eliminarea rusului prin fecale este comuna. Infectiile multiple cu diferite subtipuri la aceeasi pasare sunt obisnuite iar aparitia reasortarilor frecventa. Din lacuri se izoleaza totdeauna variate subtipuri de gripa A.
Tulpinile gripale de tip B se izoleaza incidental in cursul perioadelor cu circulatie activa a tulpinilor de tip A, reprezentand mai putin de 1 % din totalul izolatelor. Desi au o silitate antigenica recunoscuta, au fost identificate doua serii distincte prin hemaglutinoinhibare: una apropiata de tulpina B/Lee/40 si, paradoxal de tulpinile recent izolate dupa 1990, a doua reprezentata de tulpini izolate in 1988 cu prototipul B/Yamagata/16/88 sau, recent, B/Panama/45/90. Rata mutatiilor pentru tulpinile de tip B este de numai 30% din cea inregistrata la tulpinile A. De asemenea, prezenta simultana a mai multor variante antigenice circulante este obisnuita in cazul gripei B spre deosebire de tulpinile de tip A unde o singura varianta dene in scurt timp epidemic dominanta.

PROFILAXIE

Rezultate clare prind eficienta vaccinurilor gripale au fost obtinute in colectitati militare. in cazul in care antigenitaiea vaccinului a fost asemanatoare tulpinilor circulante iar administrarea s-a realizat cu 10-l80 zile inainte de expunere, gradul de protectie al recrutilor a fost de 73-90%. Daca expunerea a implicat o tulpina noua. diferita de cea din vaccin, protectia a fost numai de 5-9%. O problema de strategie este rapiditatea cu care noile tulpini pot fi incluse in vaccin. Solutia pare sa fie mentinerea unei tulpini matca care sa posede urmatoarele calitati: (1) cultivabilitate eficienta intraalantoidian. pe oul de gaina embrionat. (2) iinunogenitate inalta in raport cu propriile antigene si (3) patogenitate minima. Aceasta tulpina este folosita pentru hibridarea cu tulpina noua (eventual pandemica) in infectia experimentala dubla. in prezenta unor cantitati subneutralizante de anticorpi "antimatca". Reasortantii rezultati sunt donati dupa criteriile similitudinii antigenice cu noua tulpina si a pastrarii caracterelor utile deja mentionate.

Obiectivele programelor de supraveghere antigripala sunt:

- depistarea precoce a puseelor epidemice si definirea agentului etiologic implicat:
- izolarea de tulpini rale din focare epidemice si cazuri sporadice: studiul antigenic ativ cu tulpinile recomandate pentru productia de vaccin;
- estimarea impactului gripei asupra nivelelor de morbiditate si mortalitate:
- definirea grupelor de populatie expusa si cu risc crescut de aparitie a complicatiilor;
- actualizarea vaccinului gripal.
Datele prind frecventa infectiilor respiratorii acute, sugestive pentru gripa trebuiesc analizate saptamanal, datele prind complicatiile pneumonice sau decesele prin gripa se analizeaza lunar. Alte etiologii rale cu pondere in afectiunile respiratorii acute (adenorusuri, rusuri paragripale, rus respirator sincitial) trebuiesc de asemenea estimate.
Pentru rusurile gripale cunostintele amanuntite asupra structurii rionilor permit predictia unor substante antirale active. Derivatii de adamantan (amantadina si rimantadina) blocheaza decapsidarea numai la rusurile gripale A. Proteina gripala M2 care formeaza un canal ionic transmembranar (care regleaza pH) cupleaza aceste droguri. Mutante rezistente la amantadina pot apare si ele sunt rulente. Administrarea orala a amantadinei prene aproximativ 70% din cazuri. Ribarina (razol) este un nucleotid triazolic cu efecte antirale pe multe rusuri. Este activ (administrata in aerosoli) in tratamentul infectiei cu rus respirator sincitial. Riborin 5' monofosfatul interfera cu replicarea tuturor rusurilor gripale.

Concluzii
Virusurile gripale apartin la 3 tipuri A, B, C care sunt antigenic distincte. Virusurile de tip A au fost izolate de la mai multe specii animale, in afara omului, in timp ce rusurile B si C sunt patogeni umani. Glicoproteinele anvelopei la rusurile de tip A sunt variabile din punct de vedere antigenic, opus structurii conservate la glicoproteinele tipurilor B si C. Desi stuctural si replicativ ortomixorusurile sunt asemanatoare paramixorusurilor, o serie de deosebiri pron din prezenta genomului segmentat si a sintezei ARN ral in nucleu pentru orlomixorusuri.