Parametri urinari

D Conditii de recoltare a urinei
Diureza (volumul de urina emisa in 24 de ore) este necesar a fi masurata, dar dificil de masurat in mod riguros: recoltarea precisa a cantitatii totale de urina din 24 de ore necesita explicatii detaliate: notarea orei primei mictiuni matinale, aruncarea primei urine, apoi colectarea urinei emise pina a doua zi, sau, la aceeasi ora, ca trebuie golita pentru completarea diurezei.
D Examene urinare curente
Asa cum este indicat in elul 1-l, lorile normale ale principalilor constituenti urinari se pot exprima in cantitati eliminate in 24 de ore, sau prin loarea lor raportata la loarea creatininei pe minut, ceea ce evita erorile legate de recoltarea incompleta a urinii.
Cantitatea de creatinina excretata depinde de pool-ul muscular si de activitatea fizica. Ceilalti parametri dau in special date ce depind de aportul alimentar: (ureea urinara in mmol/24 h)/5 = g proteine ingerate; (Na mmol/24 h)/17 = g NaCI ingerata (K mmol/24 h) * 39 = mg K ingerate.

at Proteinuria

Descoperita in cursul examenului clinic, ea trebuie sa fie cuantificata in urina din 24 de ore, caci ea poate ria in timpul nictemerului, in functie de activitate. Masurarea unei proteinurii pe 24 de ore ridica problema frecventa a inexactitatii recoltarii urinii. Compozitia, precizata prin electroforeza si imunelectroforeza, furnizeaza o orientare diagnostica (elul 1-2).

Parametri sangvini

Concentratia plasmatiea a creatininei este independenta de alimentatie sau de diureza, dar depinde de masa musculara si de debitul filtrarii glomerulare. Cresterea creatininemiei nu devine semnificati decit atunci cind mai mult de 50% din functia renala este suprimata. Numai cunoasterea creatininemiei permite eluarea debitului filtrarii glomerulare cu ajutorul formulelor, precum cele ale lui Cockroft si Gault:

La femeie, lorile obtinute trebuie inmultite cu 0,85.
Ureea este principalul deseu al metabolismului proteic, excretata de rinichi in proportie de 70 -80% clin cantitatea formata zilnic (100 g de proteine = 32 g uree, fie 6,25 g proteine = I g azot = 2 g uree). Concentratia ureei in plasma depinde de functia renala, dar, de asemenea, si de aportul alimentar, de catabolismul proteinelor si de hidratare.
Acidul uric, produs de degradare al purinelor, are o excretie in special renala. Cresterea uricemiei este legata fie de existenta unei gute, fie de o insuficienta renala ansata, fie de o liza celulara masi.
Natremia da informatii asupra osmolaritatii plasmatice si asupra statusului pool-ului hidric si sodat al organismului.
Osmolaritatea exprimata in mOsm/kg de apa plasmatiea poate fi masurata direct in plasma sau calculata (cf. Tulburari hidroelectrolitice).
Potasiul plasmatic necesita pentru determinarea sa exacta o prelere sangvina tara contractie musculara locala si fara hemoliza. Concentratia sa trebuie interpretata tinind cont de echilibrul acidobazic al subiectului.
Bicarbonatemia, asociata lorii pH-ului sangvin, este necesara pentru punerea in evidenta a tulburarilor echilibrului acidobazic.
Calciul si fosforul au concentratii rapid modificate in insuficienta renala, traducind tulburarile metabolismului osos si nivelul secretiei de parathormon.

Gaura anionica este eluata prin diferenta Na - (CI + HCO3-), loarea sa uzuala fiind de 12 +/- 1,5 mEq/l. Ea creste in acidozele metabolice prin exces de acizi, altii decit acidul clorhidric.
Protidemia totala si hematocritul sint utile pentru eluarea starii sectoarelor hidrice ale organismului.

Explorarea functionala renala at Metode
Clearance-ul renal al trasorilor exogeni sau al substantelor endogene (creatinina) poate fi masurat prin preleri sangvine si urinare simultane, dupa formula C = UV/P, sau, daca este vorba despre un trasor exogen cu eliminare exclusiv renala, prin curba de scadere plasmatiea dupa injectare unica, dupa formula:
0,693 Doza injectata

C =-----------------x-------------------

senii - viata Concentratie initiala (Co)

Valoarea clearance-ului unei substante (Cs) nu reflecta decit cantitatea de plasma complet epurata in timpul trecerii la nivelul rinichiului, pe unitatea de timp.
Debitul filtrarii glomerulare (DFG) este masurat prin clearance-ul substantelor liber filtrate la nivel glomerular si care nu sufera nici un transfer tubular, precum inulina. Trasorii izotopici pot fi utilizati. Valoarea medie a DFG este de 120 +/- 30 ml/min./l,73 nr.
Clearance-ul creatininei (Cer) este, la subiectul normal, un mijloc bun de eluare a DFG, caci secretia sa tubulara este neglijabila. Atunci cind exista o insuficienta renala, Cer poate supraestima cu 40 - 60% DFG, caci secretia tubulara creste.
Fluxul plasmatic renal (FPR) este masurat prin clearance-ul acidului para-amino-hipuric (PAH). Valoarea sa medie este de 650 +/-l50 ml/min./l,73 nr. Cunoasterea FPR permite calcularea fluxului sangvin renal (FSR), rezistentelor sculare renale (RVR) si a fractiei de filtrare (FF).
Activitatea tubulara fata de o substanta cu concentratie plasmatica Ps si urinara Us poate fi eluata prin reabsorbtia fractionata

, , (PsxDFG)-(Usx v)x100

RF (%) =---------------------------------
DGFxPs
sau prin excretia fractionata
Aceste lori nu permit diferentierea intre transferurile tubulare proximale si distale. Totusi, o diminuare a reabsorbtiei fosforului, bicarbonatilor si a acidului tiric indica o anomalie proximala.
Reabsorbtia sau excretia tubulara maximala pot fi masurate saturind sistemele de transport prin concentratii plasmatice crescute (de exemplu, reabsorbtia maximala a glucozei TmG, pentru o glicemie > 16 mmol/l).

Capacitatile de concentrare si de dilutie a urinei de catre rinichi pot fi caracterizate prin studiul densitatii urinare sau al osmolaritatii urinare. Capacitatea de acidifiere sau de alcalinizare a urinii poate fi testata supunind rinichiul unei incarcari acide sau alcaline.

D Indicatii ale diferitelor probe
elul 1-4 reuneste indicatiile principale ale diferitelor teste functionale. Cele 2 tipuri de indicatii sint diagnosticul tipului de nefropatie (teste tubulare) si diagnosticul unei insuficiente renale la debut (DFG si FPR). Fractia filtrata (DFG/FPR) elueaza global presiunea de filtrare si permeabilitatea glomerulara. Din momentul in care survine o insuficienta renala, tulburarile functiilor tubulare limiteaza explorarile la supravegherea evolutiei DFG si FPR.
Modificari fiziologice ale functiei renale
Subiect in virsta. Imbatrinirea se manifesta printr-o diminuare a debitului sangvin renal de aproximativ 10% pe deceniu, peste virsta de 40 de ani. Filtrarea glomerulara sufera o scadere de acelasi ordin. Dar creatininemia ramine normala datorita diminuarii masei musculare. Scaderea masei tubulare functionale reduce capacitatea de adaptare la o reducere a aportului sodat sau a aportului hidric. Din contra, pierderea capacitatilor de dilutie urinara explica frecventa hiponatremiilor si a intoxicatiilor cu apa la subiectul in virsta.
Sarcina. Spre finele sarcinii, bilantul sodat este excedentar in medie cu 900 mmol, iar bil antul hidric cu 7 1, explicind in cea mai mare parte cresterea in greutate, de obicei de 10 - 12 kg, cu cresterea volumului spatiilor extracelulare. Debitul cardiac este crescut, tensiunea arteriala este scazuta. Debitul sangvin renal si debitul de filtrare glomerulara cresc inca de la inceputul sarcinii, pina la un platou de ordinul a + 30 - +50% in timpul celui de-al doilea trimestru, precedind retentia hidrosodata. Datorita cresterii filtrarii glomerulare, se obser o scadere a concentratiilor plasmatice ale ureei, creatininei si acidului uric.